До тех пор пока половая сфера человека функционирует нормально, он уделяет ей не больше внимания, чем любым другим процессам, протекающим в его организме. Однако любое нарушение половой функции может стать причиной тревог, страданий и разбитой жизни.

Мы начнем эту главу с описания половых расстройств – состояний, при которых нарушаются нормальные физические реакции в половой сфере. Затем мы займемся причинами этих расстройств, а в последних разделах главы рассмотрим методы сексотерапии и их эффективность при лечении половых расстройств.

Половые расстройства у мужчин

У большинства народов нормальная половая потенция мужчины считается главным критерием его полноценности. Мужчина, "не дотягивающий до уровня" в сексуальном плане, ощущает неловкость, смущение и часто бывает подавлен своим состоянием. Нарушение половой функции существенно влияет на поведение мужчины. Он может избегать ситуаций, связанных с сексом; потерпев неудачу, такой мужчина постарается свалить вину на свою партнершу или же будет так усердно добиваться эрекции, что это еще больше затруднит его положение.

Нарушение эрекции (импотенция)

Нарушением эрекции, или импотенцией, называют неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на уровне, достаточном для совершения совокупления. Различают первичное и вторичное нарушение эрекции. При первичном нарушении эрекции мужчина вообще ни разу в жизни не смог совершить половой акт, а при вторичной ему удавалось это один или много раз, прежде чем возникло нарушение. Вторичное нарушение встречается примерно в 10 раз чаще, чем первичное (Kolodny, Masters, Johnson, 1979).

Импотенция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Полное отсутствие эрекции встречается редко и обычно бывает связано с определенными заболеваниями. Чаще мужчины жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им ввести половой член во влагалище (или в анальное отверстие). Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то определенных условиях. Например, у некоторых мужчин не возникает проблем с эрекцией при мастурбации, но они не способны к эрекции при половой активности с партнершей. Другие способны к нормальной эрекции при внебрачных контактах, однако с собственной женой эрекция оказывается слабой. Нередко встречается и обратная ситуация: некоторые мужчины, не испытывающие никаких затруднений при половом акте со своими женами, практически неспособны к внебрачным контактам.

Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у любого мужчины – это вполне нормальное явление. [По мнению Мастерса и Джонсон (1970), о вторичной импотенции можно говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией возникают у мужчины по крайней мере в 25% попыток совершить половой акт.] Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости; они могут быть следствием временного физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного количества съеденного или выпитого) или каких-то психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей). Если мужчина, вместо того чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли он достигнуть эрекции в следующий раз, он создает тем самым почву для возникновения настоящих трудностей.

Импотенция обладает одной малоизвестной особенностью: иногда она исчезает сама собой. В одном исследовании было обнаружено что 30% мужчин, у которых возникали проблемы с эрекцией, не связанные с их физическим состоянием, спустя полгода функционировали нормально, хотя не прибегали ни к какому лечению (Segraves et al., 1985). Такое спонтанное "излечение" чаще происходит у мужчин, испытывавших затруднения с эрекцией в течение относительно коротких периодов времени – обычно менее трех лет; однако нам известны случаи, когда половая функция внезапно восстанавливалась спустя 10 лет и более. Мы не можем дать этому явлению какое-либо простое объяснение; возможно, это связано со снижением уровня стрессов в жизни данного мужчины.

Страх перед возможной неудачей – "Сумею ли я удержать эрекцию?", "Сумею ли я удовлетворить свою партнершу?" – скорее всего приведет к угнетению полового возбуждения и к утрате эрекции. Чем сильнее эти опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая его из удовольствия в некое "действо"). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции. Таким образом возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено.

Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна – от ужаса и растерянности (вероятно, самая типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная). Конечно, для некоторых мужчин и женщин секс – это нечто большее, чем пульсирующий эрегированный мужской член, и удовлетворение от любовного свидания определяется для них не одним только половым актом; тем не менее большинству людей ограничения, создаваемые нарушением эрекции, неприятны. Вот как описывает свои переживания 34-летний мужчина, страдающий импотенцией:

Со временем ситуация становится настолько предсказуемой, что вы заранее пытаетесь оправдаться. У вас нет никаких шансов получить удовольствие от секса, потому что вас целиком поглощают мысли о неудаче. И неудача действительно наносит вам удар ниже пояса – вы перестаете чувствовать себя мужчиной. (Из картотеки авторов)

Партнерша мужчины с нарушенной эрекцией может обвинять в его бессилии себя, считая, что она недостаточно привлекательна, чтобы вызывать у него желание, или недостаточно опытна, чтобы возбудить его; или же ей кажется, что она оказывает на него давление и тем самым виновна в его затруднениях. В других случаях женщины полностью перекладывают ответственность на мужчин. Одни считают, что у их мужей есть внебрачные связи; другие подозревают мужей в гомосексуальных наклонностях; третьи – в том, что мужья их просто не любят. Импотенция может приводит к распаду очень прочных связей, делая партнеров мнительными, раздражительными и подозрительными даже за пределами спальни.

Преждевременная эякуляция

Преждевременная, или ранняя эякуляция – одно из наиболее распространенных половых расстройств, но дать ей точное определение затруднительно. В основе прежних формулировок лежали длительность полового акта (например, "менее двух минут"), или же число фрикций, произведенных до эякуляции. Однако теперь от такого рода определений отказались. Это хорошо, потому что одни мужчины пытались с помощью секундомера установить, соответствует ли их поведение норме, а другие старались ускорить фрикции (чтобы увеличить их число), хотя такое поведение обычно приближает эякуляцию, вместо того, чтобы отдалить ее.

В нашей книге "Human Sexual Inadequacy" (Masters, Johnson, 1970) была сделана попытка определить преждевременную эякуляцию с учетом взаимодействия между половыми партнерами. (До 1970 г. преждевременную эякуляцию нередко рассматривали как одну из форм импотенции – представление, отражавшее недопонимание физиологии этого явления.) Мы полагали, что о преждевременной эякуляции у мужчины можно говорить лишь в том случае, если его партнерша испытывает оргазм менее чем в 50% половых актов; при этом мы отдавали себе отчет, что и эта формулировка несовершенна (Masters, Johnson, 1970). Прежде всего она неприменима в тех случаях, когда женщина в принципе не испытывает оргазм или испытывает его крайне редко. Позднее Хелен Каплан (Kaplan, 1974) предложила еще один подход к этой проблеме. По ее мнению, термин "преждевременная эякуляция" относится к мужчинам, неспособным контролировать ее наступление, однако большинство сексологов считают способность полностью контролировать эякуляцию не правилом, а исключением.

Американская ассоциация психиатров недавно деликатно обошла эту проблему, введя в определение преждевременной эякуляции понятие "разумного контролирования". "Оценка разумного контролирования производится... с учетом ряда факторов, оказывающих влияние на продолжительность фазы возбуждения, таких как возраст, новый половой партнер, частота и продолжительность полового акта" (American Psychiatric Association, 1980, с. 280). Согласно другой точке зрения, не следует говорить о преждевременной эякуляции, если оба партнера "считают, что на качество их сексуальных отношений не влияют старания оттянуть эякуляцию" (LoPiccolo, 1977).

Несмотря на недостатки, имеющиеся у всех этих определений (или определения этого недостатка), нетрудно установить, в каких случаях быстрая эякуляция вносит дисгармонию в половые отношения. И хотя Кинзи и сотр. (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948, с. 580) считают быструю эякуляцию признаком биологической компетентности, отмечая, что "было бы трудно найти другую ситуацию, в которой индивидуума, обладающего быстрыми и интенсивными реакциями, не признали бы превосходящим других", в настоящее время большинство сексологов не согласны с этим мнением. На точку зрения Кинзи, возможно, повлияли полученные им данные, согласно которым у 75% мужчин эякуляция происходила спустя 2 мин после введения члена по влагалище, однако теперь эти данные кажутся неточными (Hunt, 1975). Безусловно, нельзя отрицать, что, по мнению некоторых людей, секс доставляет удовольствие только мужчине, а женщины бывают рады поскорее "отделаться от этого", однако в настоящее время такие представления, по-видимому, уступают место более эгалитарному взгляду на половые отношения.

Сексуальная проблема существует в том случае, если у мужчины постоянно происходит самопроизвольная эякуляция во время предварительных ласк (не при самом половом акте) или при попытке ввести половой член партнерше. Такая крайняя ситуация встречается менее чем в 1% случаев преждевременной эякуляции и, конечно, приносит много огорчений. Описанный феномен может иметь место лишь при определенных обстоятельствах, хотя в других случаях все протекает нормально. Например, у некоторых мужчин эти проблемы возникают только при внебрачном сексе.

Быстрая эякуляция может совершенно не беспокоить мужчину, а может заставить его сомневаться в собственной мужественности (Perelman, 1980; Kaplan, 1989). Страх перед неудачей часто усиливает неспособность контролировать эякуляцию и может привести к нарушению эрекции в результате возникновения описанного выше порочного круга "страх-самонаблюдение-неудача-страх" (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Нарушения эрекции иногда являются результатом того, что мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, стремится контролировать свое половое возбуждение, стараясь отвлечься (думая о своих служебных делах или занимаясь обратным счетом от 1000); если, однако, он делает это слишком усердно, утрачено может быть не только стремление к эякуляции, но и эрекция.

Многие партнерши мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, относятся к ним с сочувствием, понимая, что эякуляция происходит у них самопроизвольно, однако других эта ситуация приводит в ярость, они считают, что мужчины их просто "используют" (Perelman, 1980). У большинства мужчин после длительного воздержания эякуляция наступает быстрее; поэтому раздражение лишь усугубляет проблему и даже может вообще разрушить отношения между партнерами. Если же мужчина, стараясь понизить свое возбуждение, сокращает длительность предварительных ласк, то такая тактика может вызвать обратный эффект, еще больше убеждая женщину в эгоистичности партнера (Kolodny, Masters, Johnson, 1979).

Хотя среди пациентов, обращающихся в Институт Мастерса и Джонсон, мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, меньше, чем мужчин с нарушением эрекции (Masters, Johnson, 1970; Kolodny, Masters, Johnson, 1979), мы считаем преждевременную эякуляцию самым распространенным половым расстройством среди американцев. По нашим оценкам, 15-20% американских мужчин в той или иной степени испытывают затруднения с контролированием эякуляции, причем менее одной пятой из них считают это достаточным поводом для обращения к врачу. Остальные полагают, что могут справиться с этой проблемой сами, либо используя презерватив для притупления тактильных ощущений при половом акте, либо сокращая потребление спиртного, либо совершая половой акт через 2-3 ч после того, как они уже один раз достигли оргазма. "Десенсибилизирующие" половой член кремы и мази, которые можно купить без рецепта, убивают ощущения. Даже если они и помогают избежать быстрой эякуляции, то платить за это приходится слишком дорогую цену.

Несостоятельность эякуляции и задержанная эякуляция

Несостоятельностью эякуляции называют неспособность к интравагинальной эякуляции, несмотря на нормальную эрекцию и относительно высокий уровень полового возбуждения. Ее следует отличать от ретроградной эякуляции, при которой во время оргазма шейка мочевого пузыря замыкается не полностью и сперма выливается назад, в мочевой пузырь, где смешивается с мочой. Задержанную эякуляцию можно рассматривать как противоположность преждевременной эякуляции; в этом случае интравагинальная эякуляция в конечном счете происходит, однако это занимает много времени и требует затраты огромных усилий на стимулирование в процессе полового акта, а сексуальное возбуждение при этом может быть слабым.

Несостоятельность эякуляции встречается редко, главным образом среди мужчин старше 35 лет. Самая распространенная форма (примерно две трети всех случаев) – первичная несостоятельность эякуляции, при которой больной вообще никогда не был способен эякулировать во влагалище. Вторичной называют несостоятельность в тех случаях, когда мужчина, у которого эякуляция прежде протекала нормально, утрачивает способность к интравагинальной эякуляции или достигает этого крайне редко. Как в том, так и в другом случае эякуляцию обычно удается вызвать с помощью мастурбации (примерно у 85% наших пациентов) или стимуляции со стороны партнерши (примерно у 50% наших пациентов), но вне полового акта. Примерно у 15% наших пациентов, обращавшихся по поводу несостоятельности, эякуляция не происходила вообще никогда, если не считать ночных поллюций. В редких случаях несостоятельность эякуляции может носить ситуационный характер, т.е. проявляться с определенной партнершей (Munjack, Kanno, 1979).

Несостоятельность эякуляции может быть источником сексуального наслаждения, потому что она делает возможным длительный половой акт. Некоторые пациенты говорят нам, что они способны удерживать эрекцию в течение 1-2 ч к вящему удовольствию своих партнерш, многие из которых восхищаются этим. Однако когда женщина обнаруживает, что ее партнер неспособен к интравагинальной эякуляции, ее реакция чаще всего изменяется. Ей начинает казаться, что партнер находит ее недостаточно привлекательной, что он не получает удовольствия или же что он "задерживает" наступление оргазма из эгоизма (Munjack, Oziel, 1980). Если половые партнеры хотят иметь детей, то несостоятельность эякуляции может вызвать еще большее огорчение и даже взаимные обвинения и ссоры, способные разрушить самые прекрасные отношения, о чем свидетельствует пример из нашей картотеки:

27-летний женатый мужчина. Я до смерти устал от бесконечного психоанализа, которому подвергает меня жена из-за возникшей у нас проблемы. Я хочу ребенка не меньше, чем она, но мой член, очевидно, этого не понимает. Однако это не повод обвинять меня в гомосексуализме.

Задержанная эякуляция наблюдается во всех возрастных группах, начиная с юношеского возраста, и вероятно в 2-3 раза более обычна, чем несостоятельность эякуляции. Хотя это расстройство может быть источником сексуального наслаждения, однако иногда длительные фрикции, необходимые для достижения эякуляции, вызывают физиологический дискомфорт у женщины, сексуальные потребности которой могут быть полностью удовлетворены за более короткое время. Женщина может почувствовать себя обиженной сексуальной настойчивостью своего партнера. Она испытывает при этом такие же чувства, как мужчина, когда его партнерше необходим длительный половой акт для достижения оргазма.

Здесь снова важно отличать ясно выраженное половое расстройство от возникающих время от времени эпизодов, когда мужчина оказывается неспособным к интравагинальной эякуляции или когда ему необходим длительный половой акт и долгие фрикции, чтобы она произошла. Эпизодические затруднения с эякуляцией не есть признак полового расстройства и часто бывают обусловлены усталостью, напряжением, нездоровьем, слишком частыми совокуплениями, воздействием алкоголя или лекарственных препаратов (см. гл. 22). Кроме того, мужчина может оказаться неспособным эякулировать, если он не испытывает никаких особых чувств к партнерше (например, если он совершает половой акт просто потому, что, как ему кажется, от него этого ожидают).

Болезненный половой акт

Болезненный половой акт, или диспареуния, обычно считается одним из женских половых расстройств, но иногда это состояние наблюдается и у мужчин. В типичном случае болевые ощущения возникают в половом члене, но возможны они и в яичках, и во внутренних половых органах, что бывает связано с какими-либо нарушениями в предстательной железе или семенных пузырьках. Причины болезненного полового сношения у мужчин обсуждаются далее в этой главе.

Половые расстройства у женщин

Еще совсем недавно в обществе царило убеждение, что женщины менее сексуальны, чем мужчины. Поэтому проблемы женских половых расстройств как бы не существовало. За прошедшие два десятилетия традиционные взгляды на сексуальность женщины были полностью опровергнуты, а ее сексуальные потребности признаны совершенно законными. Однако одновременно с этим от женщин стали ожидать безусловной сексуальной отдачи, а их сексуальные проблемы – благодаря многочисленным статьям в журналах, популярным книгам и телевизионным ток-шоу – вдруг оказались в центре внимания.

В результате женщины стали все больше задумываться над тем, все ли у них в порядке в половой сфере. Женщина, ощущающая себя по той или иной причине недостаточно отзывчивой в сексуальном плане, испытывает замешательство, огорчается или впадает в депрессию точно так же, как мужчина. Пытаясь справиться с этим, она может избегать полового акта, придумывая отговорки, или прилежно "работать" над сексом в поисках "правильной техники", которая позволила бы ей проявить свои сексуальные возможности.

Вагинизм

Вагинизм – одно из половых нарушений, при котором попытки партнера ввести половой член во влагалище вызывают у женщины непроизвольные спазмы мышц, запирающих вход во влагалище. Вагинизм возможен у женщин любого возраста и бывает выражен в очень разной степени. При крайней форме вход во влагалище сжимается так сильно, что в него невозможно ввести не только половой член, но даже палец. При более мягкой форме вагинизма любая попытка к половому сношению, какой бы она ни была тактичной, спокойной и нежной, вызывает боль в области таза. В самых легких случаях женщина способна к совокуплению, но ценой неприятных ощущений. Частота вагинизма среди женщин неизвестна, но, исходя из наших данных, она составляет менее 10% всех половых расстройств у женщин. По нашим оценкам, вагинизмом страдают от 2 до 3% молодых женщин.

У некоторых женщин вагинизм сопровождается страхом перед половой активностью, что может нарушить их половую реактивность; однако у большинства женщин при этом расстройстве половое возбуждение возникает достаточно легко или просто легко. Увлажнение влагалища происходит нормально, предварительные ласки могут быть приятны и дают удовлетворение; способность к оргазму часто сохраняется (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Женщины, страдающие вагинизмом, обычно испытывают нормальное половое влечение и неспособность получать удовольствие при половом акте приводит их в замешательство. Особенно глубокое огорчение вагинизм вызывает у супружеских пар, желающих иметь детей, и часто именно это заставляет их обратиться к врачу.

В ряде случаев партнер женщины, страдающей вагинизмом, бывает совершенно сбит с толку, не понимая, в чем причина затруднений. Часто он не имеет понятия о непроизвольных мышечных спазмах и начинает думать, что либо он чем-то обижает свою партнершу, либо что она "напрягается" умышленно, чтобы избежать совокупления. Если он считает, что причиняет ей боль, то это может делать его все более и более пассивным в сексуальном плане. У него возможны нарушения эрекции, особенно, если он винит себя в возникшей ситуации. Если же он считает виновной свою партнершу, то спустя какое-то время он может потерять терпение, начать раздражаться и искать других партнерш.

Вагинизм можно заподозрить, если женщина сталкивается с затруднениями при употреблении тампонов или введении диафрагмы, но чтобы поставить диагноз этого нарушения, необходимо провести тщательное обследование. К сожалению, не все врачи достаточно квалифицированы для выявления сексуальных проблем, и иногда женщине говорят "все нормально", когда она несомненно страдает вагинизмом.

Аноргазмия

До публикации "Human Sexual Inadequacy" (Masters, Johnson, 1970) "фригидностью" называли ряд различных женских половых расстройств – от неспособности испытывать оргазм и отсутствия интереса к сексу до отсутствия половой возбудимости. Но так как точного определения этого термина не существовало, он все больше приобретал пренебрежительный негативный оттенок, характеризуя женщин как "холодных" или ущербных; в результате многие сексологи перестали им пользоваться. Мастере, Джонсон (1970) и Каплан (Kaplan, 1974) предложили использовать термин оргазмическая дисфункция, понимая под этим состояние, при котором женщина не может достигнуть оргазма; синонимом служит термин "аноргазмия".

Как и при многих других половых расстройствах существует несколько различных типов аноргаз-мии. Термин первичная аноргазмия относится к женщинам, которые никогда не испытывали оргазма. Вторичной называют аноргазмию, при которой женщина, в свое время регулярно достигавшая оргазма, перестала испытывать его. Ситуационной аноргазмией называют отклонение, при котором женщина достигает оргазма при каких-то определенных условиях, но неспособна к этому в отсутствие таких условий. Например, оргазм возможен в результате мастурбации, но не при стимуляции со стороны партнера. Одна из разновидностей ситуационной аноргазмии – коитальная аноргазмия – состоит в том, что женщина может достигать оргазма разными способами, но только не в результате полового акта. Наконец, при спорадической аноргазмии женщина способна испытывать оргазм при различных формах половой активности, но далеко не всегда.

Как показывают эти определения, известно много форм аноргазмии. В пределах каждой из этих форм выявляется дальнейшее разнообразие. Некоторые женщины, неспособные к оргазму, не получают удовольствия от полового акта и относятся к нему как к супружеской обязанности или как к способу сохранения партнерских отношений. Другие находят половой акт приятным и приносящим удовлетворение. Приведем несколько мнений по этому поводу:

22-летняя незамужняя женщина. Я получаю удовольствие от секса, но я всегда стараюсь достигнуть оргазма, и тревога, что это мне не удастся, непрестанно грызет меня. Я чувствовала бы себя гораздо лучше, если бы была уверена, что всякий раз смогу кончить.

Замужняя женщина, 31 год. Я всегда была способна достигнуть оргазма с помощью мастурбации, но ни разу не испытала его с мужем. После 8 лет супружеской жизни это стало вносить напряжение в нашу жизнь: ему кажется, что он делает что-то не так, а мне, что я лишена какой-то особой способности к партнерству.

19-летняя студентка. Кругом так много разговоров об оргазмах, что я начала задумываться: почему их нет у меня? Раньше секс доставлял мне большое удовольствие, но в последнее время все это превратилось в какой-то скверный спектакль, лишь напоминающий мне о моих проблемах.

Неспособность к оргазму может породить страх неудачи, который подталкивает женщину к самонаблюдению, подавляя все ее сексуальные реакции, точно так же как это происходит с мужчиной. Аноргазмия может также привести к понижению самооценки и к депрессии.

Следует подчеркнуть, что одной лишь стимуляции, создаваемой половым актом, не всегда бывает достаточно для того, чтобы женщина достигла оргазма. Многим женщинам необходимы какие-то дополнительные действия (например, поглаживание клитора). К сожалению, некоторые считают настоящим только тот оргазм, который вызывается контактом полового члена с влагалищем; однако это просто неверно.

Вопрос о числе женщин, страдающих аноргазмией, уже многие годы вызывает разногласия. По данным нескольких исследований, которые можно объединить в одну группу, 10% женщин никогда не испытывают оргазм при половом акте (Kinsey et al., 1953; Chesser, 1956; Fischer, 1973; Hunt, 1975; Levin, Levin, 1975). Возможно, еще 10% достигают оргазма лишь изредка. По мнению Каплан (Kaplan, 1974), не следует считать, что у этих женщин существуют какие-то отклонения, поскольку отсутствие оргазма при половом акте не выходит за пределы нормальной сексуальной реакции женщины. Хаит (Hite, 1977) высказывает аналогичное мнение, указывая, что многие из обращавшихся к ней женщин предпочитали оргазмы, не связанные с половым актом. С нашей точки зрения эти представления грешат нелогичностью: 1) если применить подобный ход рассуждений к мужчинам, то преждевременную эякуляцию также придется считать нормальным явлением, так как она, по-видимому, наблюдается у примерно такого же числа мужчин; 2) в результате кратковременной терапии многие женщины, не испытывающие оргазма при половом акте, довольно легко начинают достигать его; 3) нет надежных научных данных, которые свидетельствовали бы о том, что достаточно большая доля женщин неспособна испытывать оргазм при половом акте. Кроме того, поскольку многих женщин страдающих аноргазмией такого типа, огорчает их положение, вряд ли они перестанут расстраиваться, если их попытаются убедить в том, что нет повода для беспокойства.

Мы убеждены, что к сексопатологам должны обращаться люди, цели которых реальны и которые в самом деле стремятся их достигнуть. Не следует уговаривать прибегать к сексотерапии женщин, которые не сожалеют о том, что не испытвают оргазма или не придают значения способу, которым они его достигают. Мы считаем также ошибкой прибегать к сексотерапии при женской аноргазмии, если главная цель при этом состоит в том, чтобы удовлетворить партнера.

Аноргазмия – в любых ее формах – наиболее распространенное половое расстройство, встречающееся у женщин (примерно 90% всех расстройств). Но, хотя многие женщины и не достигают оргазма при каждом половом акте, тем не менее это нельзя считать половым расстройством. Отсутствие оргазма может быть связано с желаниями данной женщины, опытностью и чувствительностью ее партнера, их взаимодействием, обстановкой, в которой происходит половой акт (степень уединенности, время, комфортность и т.д.) и с другими факторами, которых слишком много, чтобы их можно было здесь перечислить. Говорить о половом расстройстве у женщины, испытывающей оргазм лишь в некоторых случаях, можно только тогда, когда оргазмы у нее так редки, что это вызывает беспокойство и недовольство.

Партнер женщины, страдающей аноргазмией, может сочувствовать ей, но вместе с тем чувствовать виноватым себя, так как многие мужчины считают своей обязанностью довести партнершу до оргазма. Приняв на себя роль "наставника" или "тренера", он может терять терпение и сердиться, если его партнерша, несмотря на все его усилия, не испытывает оргазма. Если же он старается создать романтическую обстановку и тщательно продумывает свою сексуальную технику, а все это оказывается безуспешным, он может почувствовать себя обиженным. Некоторые мужчины прекращают старания и смиряются со сложившимся положением вещей, тогда как другие начинают думать, что их партнерши намеренно не допускают оргазма. Вероятно, особенное огорчение или гнев вызывает у мужчины открытие, что его партнерша симулирует оргазм.

Быстрый оргазм

В то время как преждевременная эякуляция у мужчин широко обсуждается, ее женский вариант – быстрый оргазм – почти не привлекает внимания сексопатологов; это, вероятно, объясняется тем, что быстрый оргазм встречается относительно редко. За наши более чем тридцатилетние исследования мы встретили лишь несколько женщин, жаловавшихся на то, что оргазм наступает у них слишком быстро. Главная проблема для этих женщин заключается в том, что, испытав оргазм, они теряют интерес к продолжению сексуальной активности и нередко она становится им даже неприятной. В то же время другие женщины, быстро достигающие оргазма, сохраняют интерес к сексу, продолжая оставаться в возбужденном состоянии (и часто испытывая при этом повторные оргазмы), а поэтому считают быстрый оргазм не недостатком, а достоинством. Партнеры таких женщин тоже, вероятно, оценивают эту способность положительно, относя ее за счет либо очень высокой чувственности партнерши, либо собственных сексуальных способностей.

Болезненность полового сношения

Диспареуния, или болезненность полового сношения, оказывается для женщины серьезным препятствием к получению полового удовлетворения. При диспареунии, которая встречается в любом возрасте, боль может возникать в начале полового акта, в его середине, во время оргазма или по завершении совокупления. Женщина чувствует жжение, сильную острую боль или спазмы; эти ощущения возникают во влагалище, в глубине тазовой области или в брюшной полости.

Частота диспареунии неизвестна. Мы обнаружили, что примерно 15% взрослых женщин несколько раз в год испытывают дискомфорт при половом акте. По нашим оценкам, у 1-2% взрослых женщин болезненность при половом сношении возникает гораздо чаще.

Диспареуния лишает женщину сексуального наслаждения и способна нарушить сексуальную возбудимость и оргазм. Страх в ожидании боли сковывает женщину и снижает удовольствие от секса; во многих случаях женщина старается избегать половых сношений или воздерживается от половых контактов в любой форме. Партнер женщины, страдающей диспареунией, должен проявить понимание и осторожность, однако некоторые мужчины раздражаются и продолжают свои действия, несмотря на испытываемый партнершей дискомфорт.

Причины половых расстройств

Причины половых расстройств принято делить на органические (связанные с такими факторами, как болезнь, травма, воздействие химических веществ) и психосоциальные (в том числе психологические, межличностные, культурные или воздействия среды). Точную причину того или иного полового расстройства у данного человека удается выявить не всегда, тем более, что в некоторых случаях оно может быть вызвано сочетанием нескольких разных факторов.

Органические факторы

Считается, что от 10 до 20% половых расстройств бывают вызваны главным образом органическими факторами (Kolodny, Masters, Johnson, 1979; Munjack, Oziel, 1980; Kaplan, 1983). Еще в 15% случаев, не будучи непосредственной или единственной причиной, органические факторы участвуют в возникновении половых расстройств. Поэтому человеку, желающему излечиться от какого-либо полового расстройства, необходимо пройти полное физикальное обследование, а также сделать анализы крови и мочи, чтобы установить или исключить возможность воздействия на половую функцию тех или иных органических нарушений. Мы рассмотрим по отдельности все половые расстройства, чтобы изучить органические факторы, которые могли бы участвовать в их возникновении. Многие из этих расстройств рассматриваются более подробно в гл. 22.

Половые расстройства у мужчин

Нарушение эрекции может возникнуть в результате многих заболеваний. Диабет (нарушение регуляции содержания сахара в крови) и алкоголизм – две самые главные причины импотенции. Только в США эти два фактора, вероятно, повинны в нескольких миллионах случаев данного расстройства. К другим органическим причинам нарушения эрекции относятся: травмы спинного мозга, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания; инфекции или травмы полового члена, яичек, мочеиспускательного канала или предстательной железы; гормональная недостаточность; нарушение кровообращения. Иногда затруднения эрекции возникают в результате приема лекарственных препаратов (например, назначаемых при гипертонии), возбуждающих препаратов (амфетамины), психотропных средств (барбитураты) и наркотиков.

Преждевременная эякуляция редко бывает вызвана органическими факторами. Из более чем 500 больных с жалобами на преждевременную эякуляцию, прошедших через Институт Мастерса и Джонсон, лишь у одного данное расстройство было обусловлено болезнью.

При несостоятельности эякуляции иногда обнаруживаются неврологические расстройства (примерно в одном случае из 20). Наркомания и алкоголизм служат причиной нарушения эякуляции примерно в 10% случаев. Некоторые лекарственные препараты, например ганетдин (торговое название исмелин) и ингибиторы моноаминоксидазы (используемые для лечения депрессии), также могут влиять на процесс эякуляции.

Болезненность полового сношения у мужчин может быть связана с несколькими различными органическими проблемами, хотя по крайней мере половина таких случаев вызывается психосоциальными факторами. Воспаление или инфекция полового члена, крайней плоти, мочеиспускательного канала или предстательной железы – наиболее вероятные органические причины диспареунии у мужчин. Небольшое число мужчин испытывают боль, если кончик полового члена поцарапан или раздражается нитевидной нижней частью ВМС, выступающей из шейки во влагалище. У некоторых других мужчин болезненное раздражение полового члена возникает при соприкосновении с противозачаточными пенами или мазями, вводимыми во влагалище.

Половые расстройства у женщин

Вагинизм чаще всего бывает вызван не органическими, а психологическими факторами. Однако любая из органических причин диспареунии может привести к вагинизму в результате естественного защитного рефлекса (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Даже в тех случаях, когда удается выявить и устранить органическую причину, вызвавшую вагинизм, ликвидировать само это состояние возможно не во всех случаях, особенно если оно продолжалось долгое время.

Аноргазмия бывает связана с органическими факторами менее, чем в 5% случаев. Почти любое тяжелое хроническое заболевание может нарушить оргазмическую реакцию женщины. К числу расстройств, которые иногда блокируют оргазм, относятся диабет, алкоголизм, нервные заболевания, гормональная недостаточность, а также инфекции, травмы или послеоперационные рубцы в тазовой области. Наркотики, транквилизаторы и противогипертонические препараты также могут повлиять на способность женщины испытывать оргазм. Органические причины быстрого оргазма неизвестны.

Диспареуния у женщин может быть вызвана десятками органических факторов: столь же часто ее причина относится к психосоциальной сфере (Lazarus, 1980). Любой фактор, ослабляющий увлажнение влагалища, может создать дискомфорт при половом сношении. Главные виновники этого, по-видимому, лекарственные препараты, обладающие иссушающим воздействием (например, антигистаминные препараты, используемые при аллергиях, простудах, гайморите или фронтите), некоторые транквилизаторы и марихуана. К такому же эффекту приводят диабет, инфекции влагалища и недостаточность эстрогена. Среди других причин женской диспареунии можно назвать следующие:

Поражения кожи вокруг отверстия влагалища или затрагивающие вульву.

Раздражение или инфекция клитора.

Анатомические изменения отверстия влагалища, например рубцы, оставшиеся после эпизиотомии;

интактная девственная плева или хроническая инфекция остатков девственной плевы,растягивающихся во время полового акта;

инфекция бартолиновых желез.

Функциональные расстройства мочеиспускательного канала или прямой кишки.

Патология влагалища: инфекция, послеоперационные рубцы, истончение стенок влагалища (возрастное или вызванное недостаточностью эстрогена) и раздражения, вызванные химическими веществами, содержащимися в противозачаточных средствах или средствах для спринцевания.

Заболевания половых органов: инфекции, опухоли, аномалии шейки матки, разрывы связок, поддерживающих матку.

Психосоциальные факторы

Выработать ясное представление о том, каким образом психосоциальные факторы "вызывают" нарушение половых функций, оказалось гораздо труднее. Во многих проведенных до настоящего времени исследованиях удалось установить связь с такими факторами, как травмы в детском и подростковом возрасте, психологические и поведенческие особенности, осложнения во взаимоотношениях с партнером или наличие какого-либо полового расстройства, однако подобные исследования не позволяют выявить причины, вызывающие половые расстройства. Кроме того, многие люди, прошлое которых перегружено потенциально разрушительными психосексуальными событиями, в сексуальном плане функционируют совершенно нормально, тогда как у других, в жизни которых ничего особенного не происходило, возникают половые расстройства.

Тем не менее можно назвать несколько психосоциальных факторов, которые, как полагают в настоящее время, участвуют в развитии половых расстройств. Поскольку многие из них неспецифичны, т.е. способны привести к ряду различных половых расстройств как у мужчин, так и у женщин, мы разбили их здесь на несколько групп.

Травмы, полученные в детском и подростковом возрасте

По мнению многих ученых, на возникновение половых расстройств оказывают влияние такие факторы, как непростые отношения между родителями и детьми, пережитый в детстве или отрочестве неприятный сексуальный опыт и конфликты, связанные с половой самоидентификацией, – как по отдельности, так и в различных сочетаниях (Masters, Johnson, 1970; Kaplan, 1974; Leiblum, Pervin, 1985). Если, например, ребенку внушают, что секс это нечто греховное и постыдное, то впоследствии это может помешать ему получать удовольствие от секса. У детей, которых строго наказывали за прикосновение к своим гениталиям и за невинные сексуальные игры с другими мальчиками и девочками, также может развиться страх перед любыми формами секса, и им трудно будет научиться относиться к половым отношениям как к чему-то интимному, приятному и желанному.

Первый опыт полового сношения, оказавшийся болезненным (физически или психологически) – еще один фактор, часто имеющий место у людей с половыми расстройствами. Такой опыт создает страх перед сексуальными отношениями, ведет к избеганию или порождает сильное чувство вины. Несколько иную ситуацию иллюстрирует рассказ одной из наших пациенток:

48-летняя женщина, неспособная достигать оргазма при половом сношении. Я выходила замуж в 21 год, будучи девственной, и идеализировала брачную ночь, представляя ее себе в романтическом свете. В день свадьбы и я, и мой муж очень устали, слишком много выпили и когда попытались впервые заняться любовью, то вместо блаженства и нежности я испытала боль и разочарование. Наверное из-за этого нам никак не удавалось уловить ту искру, которая озаряет секс любовью; мне половой акт всегда был неприятен и никогда не приносил радости. (Из картотеки авторов)

Коснемся вкратце еще одного фактора. В своей предыдущей книге (Masters, Johnson, 1970) мы отмечали, что многие половые расстройства, по-видимому, связаны со строгим религиозным воспитанием в детстве. Секс в семьях многих наших пациентов считался чем-то греховным и нечистым. После того как в 1970 г. эти сведения были опубликованы, мы собрали дополнительные данные по этому вопросу. Теперь мы можем сказать, что строгое регилиозное воспитание, по-видимому, ответственно за возникновение лишь некоторых половых расстройств: вагинизма и первичной аноргазмии у женщин и несостоятельности эякуляции и первичной импотенции у мужчин. Кроме того, в результате интервью со многими людьми, воспитывавшимися в таких же условиях, но не страдающих половыми расстройствами, мы приобрели еще большую уверенность в том, что вред наносят не религиозные убеждения, а атмосфера резко отрицательного отношения к сексу, в которой растет ребенок.

Личностные факторы

Чувства и переживания людей существенно влияют на их сексуальную сферу. Мы уже отмечали, что страх неудачи часто подавляет половые функции. Опасение беременности или венерической болезни, боязнь быть отвергнутым или потерять над собой контроль, страх боли и даже успех также могут блокировать пути к возникновению сексуальной реакции.

На сексуальную реактивность могут оказывать влияние и другие ощущения. Половые расстройства часто коррелируют с чувством вины, депрессией и недостатком самоуважения. Однако иногда бывает трудно установить, что является причиной, а что следствием. Вполне естественно, что у людей, у которых существуют проблемы с сексом, развивается депрессия или снижается самооценка. Поэтому наличие депрессии и плохого отношения к самому себе не всегда означает, что именно они вызвали половое расстройство.

Половое расстройство может обусловливаться также сексуальной неграмотностью и слепой верой в мифы. Часто женщина плохо представляет себе, где расположен клитор, или не знает, сколь велика его роль в ее сексуальной реакции. Примерами влияния культурных мифов на формирование отношения людей к сексу и их сексуального поведения служит убежденность в том, что с возрастом половые функции затухают или же что инициатором и лидером в сексуальной активности должен быть мужчина.

В ряде различных исследований предпринимались попытки выявить корреляцию между половыми расстройствами и определенными типами личности, однако никаких достаточно серьезных данных для установления такой зависимости найдено не было.

Межличностные факторы

Межличностные факторы играют огромную роль в большинстве половых расстройств. Самая обычная проблема – слабое общение между партнерами как в сексуальной, так и в несексуальной сфере. Если мужчина и женщина недостаточно близки и не полностью доверяют друг другу, но тем не менее состоят в сексуальной связи, их отношения чреваты половым расстройством. Как подчеркивается на протяжении всей этой книги, секс – одна из форм общения между людьми, и эффективное общение имеет чрезвычайно важное значение в половых взаимоотношениях. К другим межличностным факторам, часто оказывающим влияние на половые расстройства, относятся борьба за лидерство, враждебность к партнеру или супругу, предпочтение другому партнеру, недоверие или обман, физическая непривлекательность для данного партнера и полоролевые конфликты (часто переходящие в борьбу за лидерство). Довольно часто источником половых расстройств служит несоответствие в системах сексуальных ценностей партнеров или резкие различия во взглядах на то, как часты должны быть сексуальные контакты и в какой форме половая активность должна выражаться.

Следует указать, однако, что такие проблемы не всегда ведут к сексуальным осложнениям. Некоторые пары считают, что они получают больше удовольствия от секса, когда ссорятся. Другим, несмотря на ужасающие отношения между собой, секс доставляет фантастическое наслаждение. Как и во всем другом, следует остерегаться чрезмерного упрощения в этой области.

Дополнительные соображения

До выхода в свет подробных исследований Мастерса и Джонсон считалось, что половые расстройства всегда связаны с глубокими личными проблемами, возникшими еще в детстве (Kaplan, 1974; LoPiccolo, Heiman, 1978; Apfelbaum, 1980a). Сегодня большинство сексопатологов признает, что многие люди, страдающие половыми расстройствами, абсолютно нормальны, без всяких признаков эмоциональных нарушений и что их проблемы имеют простые объяснения. Гипотезы, предлагаемые психоаналитиками и бихевиористами, имеют серьезные различия.

Согласно традиционной точке зрения психоаналитиков, половое расстройство – это не само заболевание, а лишь симптом более глубокого психического нарушения. Психоаналитики рассматривают нарушения эрекции, несостоятельность эякуляции и преждевременную эякуляцию как результат страха кастрации и нереализованного эдипова комплекса, постоянно присутствующего на подсознательном уровне. Аналогичным образом они считают, что вагинизм и аноргазмия отражают неосознанную враждебность к мужчинам из-за желания женщин самим иметь половой член. В сущности психологический конфликт, чувство тревоги и половое расстройство вызываются пробуждением (в подсознании) под влиянием настоящих половых контактов детских страхов наказания за сексуальные игры.

От взглядов психоаналитиков резко отличаются представления сторонников теории научения, рассматривающих половые расстройства как условно-рефлекторные или заученные реакции. У мужчины может развиться нарушение эрекции, если его партнерша постоянно критикует его или если у него возникает чувство вины после каждого любовного свидания. Женщина может быть неспособна испытывать оргазм, если ее приучили относится к сексу как к чему-то "плохому" или постыдному, или внушили, что "хорошим" девочкам секс не должен доставлять удовольствия. Преждевременная эякуляция может быть результатом раннего сексуального опыта, когда была желательна быстрая эякуляция. Такой опыт мог быть создан ситуациями, связанными с риском быть обнаруженными кем-то посторонним, например при сексе в припаркованной машине; или при сексе с проституткой, которая всегда торопит события, с тем чтобы принять побольше клиентов. В тех случаях, когда вырабатывается достаточно устойчивый условный рефлекс, от него нелегко избавиться, несмотря на изменение обстоятельств.

Модель теории научения также указывает на то, что некоторые половые расстройства поддерживаются половым подкреплением, т.е. расстройство может возникнуть в результате усиления нежности или внимания со стороны партнера (ши) или если ему (ей) дать возможность победить в борьбе за лидерство. Кроме того, бихевиористы в общем считают, что для лечения половых расстройств точное установление первопричины имеет менее важное значение, чем выявление условий, поддерживающих данное нарушение, поскольку изменить необходимо именно эти последние.

Возможно в будущем, когда сексологические исследования станут более изощренными, к вопросу о причинах можно будет подходить с большей основательностью. Пока же наши представления об этом весьма поверхностны.

Расстройства полового влечения

С середины 1970-х гг. сексопатологи стали обращать все больше внимания на новую категорию сексуальных проблем, которые, строго говоря, нельзя относить к половым расстройствам. При этих состояниях, объединяемых под общим названием расстройств полового влечения, способность к физиологической сексуальной реакции обычно сохраняется, а проблема заключается в нежелании участвовать в половых отношениях по причине либо отсутствия интереса к сексу, либо страха. Если преобладает отсутствие интереса, то расстройство называют подавлением полового влечения (ППВ); если же преобладает страх, то его называют сексуальной аверсией.

Для того, чтобы диагностировать расстройство полового влечения, необходимо помнить, что некоторые люди готовы заниматься сексом в любое время, между тем другие проявляют к нему слабый интерес. Однако о подавлении полового влечения можно говорить лишь в том случае, если отсутствие интереса к сексу оказывается источником огорчений, а не результатом свободного выбора. Шовер и др. (Schover et al., 1982) считают, что о ППВ свидетельствует низкий уровень половой активности в сочетании с "субъективным отсутствием интереса к ней; влечение в данном случае означает сексуальные сны и фантазии, повышенное внимание к эротическим сюжетам, осознанное стремление к сексуальной активности, внимание к потенциальным партнерам и чувство фрустрации, если секс недоступен".

При ППВ у больного понижен интерес к инициации сексуального поведения и он вообще не реагирует на сексуальные авансы со стороны партнера, хотя может время от времени неохотно "уступать" желаниям партнера, чтобы сохранить мир во взаимоотношениях. Обычно при ППВ сохраняется способность к половой жизни (в физиологическом плане), однако иногда это нарушение сопровождается одним или несколькими другими нарушениями. ППВ может быть первичным (т.е. проявлявшимся с самого начала) или вторичным, которое бывает либо постоянным, либо ситуационным. Частота этого нарушения точно неизвестна; в недавнем прошлом обращения в клиники се-ксотерапии в США в целом по поводу ППВ были довольно частыми, составляя 3 случая из каждых 10 (Lief, 1977; Schover, Lo Piccolo, 1982; Leiblum, Rosen, 1988).

Среди причин ППВ имеются как органические, так и психологические, в том числе гормональная недостаточность, алкоголизм, почечная недостаточность, употребление наркотиков и тяжелые хронические заболевания. У 10-20% мужчин с этим заболеванием отмечены опухоли гипофиза, при которых продуцируются избыточные количества пролактина; пролактин подавляет секрецию тестостерона, что в некоторых случаях приводит к импотенции и к ППВ (Schwartz, Bauman, 1981). В большинстве случаев ППВ, по-видимому, имеет психо-социальное происхождение: ему предшествуют депрессия, сексуальные травмы, недовольство собственной внешностью или недостаточное самоуважение, межличностная враждебность и борьба за лидерство между партнерами. В некоторых случаях ППВ, по-видимому, развивается на фоне уже имеющегося полового расстройства. Например, если у мужчины с нарушением эрекции развивается пониженный интерес к сексу, то это помогает ему избегать таких неприятных последствий сексуальной неудачи, как смущение, чувство страха, утрата самоуважения и фрустрация.

Как у мужчин, так и у женщин при ППВ половые функции могут оставаться в норме или же могут возникнуть затруднения с половой возбудимостью и оргазмом; во многих случаях они, по-видимому, неспособны заметить у себя первые признаки полового возбуждения и оценивают ситуацию как сексуальную лишь по ограниченному комплексу признаков (LoPiccolo, 1980). Например, такие люди не считают, что теплота и нежность могут быть показателями полового влечения, ожидая бурного прилива всепоглощающей страсти. Кроме того, многие люди, страдающие ППВ, считают свое изначальное влечение прекрасным предзнаменованием того, что они сумеют достойно справиться и с завершающей стадией, а поэтому, если они не "вспыхивают" при первом же прикосновении или поцелуе, то теряют всякую надежду на получение удовольствия.

ППВ создает затруднения не во всех браках или связях. Иногда партнеры находят приемлемый выход из положения: например, страдающий ППВ партнер, независимо от собственного настроения, соглашается заниматься сексом, если другому партнеру этого хочется; в других случаях партнер с ППВ разрешает своему партнеру с нормальным половым влечением заниматься сексом на стороне и даже поощряет это. Чаще всего, однако, если половое влечение понижено только у одного из партнеров, это создает сильное напряжение.

Сексуальной аверсией называют сильную фобию (иррациональный страх) половой активности или мысли о ней, что ведет к стремлению избегать интимности. Аверсия встречается как у мужчин, так и у женщин. Сильный страх или ужас при сексуальной аверсии иногда проявляется в таких физиологических симптомах, как обильное потоотделение, тошнота, понос или пароксизмальная тахикардия (Crenshaw, 1985). Однако во многих случаях проявления этой фобии бывают чисто психологическими: попросту говоря, человека приводит в ужас половой контакт.

Хотя это может показаться удивительным, люди с сексуальной аверсией способны вполне адекватно реагировать в сексуальном плане, если им удается преодолеть страх, овладевающий ими в первый момент. Некоторые пациенты с этим нарушением говорили нам, что самым трудным для них было раздеться и прикоснуться к партнеру, а не само участие в половом акте.

Между 1972 и 1985 гг. в Институт Мастерса и Джонсон обратились 164 больных с сексуальной аверсией. Главными причинами болезни были: 1) резко негативное отношение родителей к сексу; 2) сексуальная травма в прошлом (например, изнасилование, кровосмешение); 3) постоянное сексуальное давление со стороны партнера; 4) нарушения половой самоидентификации у мужчин. В типичном случае сексуальной аверсии частота сексуальной активности снижается до 1-2 раза в год или даже еще реже. Совершенно очевидно, что это может стать серьезным источником напряженности во взаимоотношениях и что партнер больного нередко обижается и решает прекратить связь. К счастью в 90% случаев сексуальная аверсия излечима, даже если она возникла давно (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Шовер и ЛоПикколо (Schover, LoPiccolo, 1982) также сообщают об успешном лечении ППВ и сексуальной аверсии.

Лечение половых расстройств

До 1970 г. лечение половых расстройств и разного рода половые проблемы находились в ведении психиатрии (Levine, 1976). Лечение обычно бывало длительным, а результаты сомнительными. Традиционной моделью было индивидуальное лечение (каждым пациентом занимался один врач). Сегодня сексотерапией занимаются люди самых разных профессий: психологи, врачи (как психиатры, так и специалисты в других областях медицины), работники социальной службы, медицинские сестры, разного рода консультанты, теологи и многие другие. В сексотерапии существует много различных подходов и некоторые из них описаны ниже.

Метод Мастерса и Джонсон

На сеансах лечения в Институте Мастерса и Джонсон беседы на самые общие темы занимают значительно больше времени, чем обсуждение непосредственно сексуальных проблем. Иногда при обсуждении вопроса о позах партнеров при половом акте на помощь приходят деревянные куклы.

Мастерс и Джонсон начали проводить свою новаторскую программу лечения половых расстройств в 1959 г. Она значительно отличается от прежних методов лечения. Главное ее отличие в том, что Мастерс и Джонсон работают только с парами (а не с отдельными пациентами), будучи убеждены, что любая сексуальная проблема, возникшая между людьми, преданными друг другу, не может не касаться их обоих. При такой постановке вопроса центр тяжести переносится с индивидуума на взаимоотношения. Кроме того, это дает возможность определить более точно масштабы проблемы. Мастерс и Джонсон установили, что опрос обоих партнеров обычно оказывается более полезным, чем односторонние сведения, сообщаемые одним из них. И, наконец, такая стратегия дает возможность достигнуть сотрудничества и понимания со стороны обоих партнеров, что способствует устранению проблемы.

Логическим продолжением такого подхода представляется совместная работа двух терапевтов – мужчины и женщины. Такой тандем усиливает объективность процесса лечения и благодаря сочетанию мужской и женской точек зрения делает его более сбалансированным; кроме того, при этом каждый из половых партнеров оказывается пациентом врача того же пола, что и он сам, что облегчает общение. Тандем терапевтов может также выступить в роли модели, например продемонстрировать пациентам искусство эффективной коммуникации.

Другой важный элемент метода Мастерса и Джонсон – интеграция физиологических и психологических данных для постановки диагноза и лечения. В прошлом многие психиатры никогда не обследовали своих пациентов, опасаясь, что это может вызвать нежелательные сексуальные ощущения и осложнить отношения с ними. Мастерс и Джонсон признали необходимость выявить соматические нарушения, которые могут потребовать терапевтического или хирургического вмешательства, а не сексотерапии. Они обнаружили также, что во многих случаях можно оказать на пациентов благотворное влияние, объяснив им анатомию и физиологию сексуальной реакции.

Наконец, для метода Мастерса и Джонсон характерна быстрота и интенсивность лечебного процесса. Общение с супружескими парами происходит ежедневно на протяжении 10-14 дней (в среднем лечение обычно продолжается 12 дней). Такая непрерывность благоприятствует некоторым аспектам сексотерапии, уменьшая беспокойство пациентов или помогая им избегать ошибок. Партнерам рекомендуется также по возможности освободиться на эти две недели от своей обычной работы, семейных и общественных обязанностей, с тем чтобы сосредоточить внимание и чувства на своих взаимоотношениях, не отвлекаясь ни на что другое.

При клинической проверке этой схемы стало ясно, что лечение гораздо более эффективно, если партнеры посещают клинику ежедневно, а не раз или два в неделю на 50 мин.

Охарактеризовав в общих чертах метод Мастерса и Джонсон, следует изложить ряд выработанных ими дополнительных концепций.

1. Лечение следует подбирать таким образом, чтобы оно соответствовало конкретным потребностям каждой данной пары. При этом необходимо ориентироваться прежде всего на ценности и устремления этой пары. Врачи не должны навязывать пациентам собственные взгляды.

2. Сексуальная активность рассматривается как одна из естественных функций, регулируемая в значительной мере рефлекторными реакциями. На половую функцию оказывают воздействие многие факторы, разрушающие эти естественные рефлексы, однако "обучение" желательным сексуальным реакциям обычно не входит в задачи сексотерапии. Мастерс и Джонсон уделяют главное внимание выявлению препятствий, блокирующих эффективное функционирование половой сферы, и оказанию помощи людям в устранении или преодолении этих препятствий. Иногда для восстановления нормальных функций недостаточно устранить препятствия, особенно если половая функция была нарушенной в течение всей жизни. Таким людям необходимо специальное лечение, облегчающее возникновение возбуждения или совершенствующее половую технику.

3. Нередко главная причина половых расстройств заключается в страхе перед неудачей и "самонаблюдении", поэтому лечение проводится на нескольких уровнях. Давление, создаваемое сознанием необходимости совершить половой акт, вначале устраняется в результате прямого запрета прямого полового контакта. Затем партнерам помогают вновь испытать чувственную радость, которую дают прикосновение и ощущение прикосновения, не имеющие целью вызвать сексуальную реакцию (упражнения в пределах "чувственного очага"). Сексопатологи помогают также партнерам изменить словесные оценки своих ожиданий, с тем чтобы не оценивать все, что они делают, как "успех" или "провал". Они дают также своим пациентам "разрешение" волноваться, что помогает последним более свободно говорить о том, что их беспокоит. Такое открытое обсуждение часто снижает интенсивность страхов.

4. Не следует пытаться выяснить, кто "повинен" в возникновении сексуальной проблемы, так как это только мешает делу. Вместо этого надо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров взять ответственность на себя, а не ждать, пока другой партнер начнет стараться создать "нужное" настроение, придать "нужный тон" или "нужный стиль" интимным отношениям.

5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс – всего лишь один из компонентов их отношений. Нередко, когда в жизни людей возникает какая-либо сексуальная проблема, это вызывает у них такое беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему. Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов сексотерапии состоит в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни скорее всего приведет к их улучшению и за ее дверями.

Схема лечения по Мастерсу и Джонсон

Первый день лечения начинается со знакомства пациентов и их врачей, которые, представившись, объясняют, что будет происходить в течение нескольких последующих дней. После этой первой встречи партнеров разделяют, и врачи проводят с каждым из них (врач-мужчина – с мужчиной, а врач-женщина – с женщиной) беседу, выясняя во всех подробностях историю их жизни. После перерыва на обед, во время которого врачи обсуждают полученные ими сведения, начинается вторичный опрос партнеров, но на этот раз врач-мужчина разговаривает с партнершей, а врач-женщина – с партнером. В завершение этого перегруженного дня оба пациента проходят полное физикальное обследование. На следующее утро у них берут кровь для проведения общего анализа.

Второй день посвящен "круглому столу" с участием врачей и обоих пациентов. Врачи излагают свое мнение относительно половых и неполовых проблем, выявленных у обследуемой пары, и откровенно высказывают свое мнение о шансах на успешность лечения. Пациентов просят высказать свои замечания по поводу выводов врачей и исправить возможные фактические ошибки. Врачи стараются объяснить наиболее вероятные причины полового нарушения (и) или проблемы (м) и начинают описывать в общих чертах план лечения. Обычно при этом идет разговор о сексе как естественной функции организма, о том, как возникает страх неудачи, об эффекте самонаблюдения и о важной роли способности к коммуникации. В заключение круглого стола пациентам обычно советуют заняться упражнениями по фокусированию чувственных ощущений (они описаны в следующем разделе) в уединении собственного дома или номера в отеле.

Самый первый опрос продолжается обычно от получаса до двух часов, второй, т.е. после обмена мнениями между врачами, примерно 45 мин для каждого партнера. Круглый стол занимает обычно до полутора часов. Все эти сроки варьируют и частично зависят от разговорчивости пациентов. Последующие ежедневные встречи продолжаются в среднем по часу.

Начиная с третьего дня оба пациента встречаются с обоими врачами на четырехсторонних интервью, хотя иногда врачи беседуют с каждым из партнеров по отдельности, чтобы выяснить, нет ли у них каких-нибудь проблем, которые не хотелось бы обсуждать в присутствии другого партнера. Ежедневно каждого партнера просят рассказать о событиях предшествующих суток, уделяя особое внимание характеру общения во время упражнений по фокусированию ощущений.

Интересно отметить, что большая часть времени на этих лечебных сеансах обычно бывает посвящена темам, не имеющим непосредственного отношения к сексу (как справляться с гневом; самоуважение; борьба за лидерство), хотя врачи стараются, занимаясь другими проблемами своих пациентов, сообщать им сведения об анатомии и физиологии половых органов.

Фокусирование ощущений

В начале лечения каждой паре предлагают воздержаться от прямых половых сношений, связанных с контактом гениталий. Такой подход помогает устранить давление, возникающее из-за страха неудачи при половом акте, и создает условия для разрушения порочного круга "страх-самонаблюдение-неудача-страх", который во многих случаях глубоко укоренился. Обучение более эффективным способам половых взаимодействий основано на идее фокусирования ощущений.

На первой стадии обучения фокусированию ощущений паре предлагают провести два сеанса, во время которых каждый из них прикасается к телу другого, причем грудь и гениталии объявляются "запретными зонами". Цель прикосновений состоит не в том, чтобы вызвать сексуальное возбуждение, а в том, чтобы открыть для себя ощущения, вызываемые прикосновениями партнера. Партнеров предупреждают, что каждый из них должен действовать в соответствии с собственными желаниями, а не стараться угадать, что нравится или не нравится другому. Подчеркивается, что прикосновение не должно превращаться а массаж или в попытку вызвать половое возбуждение.

В начальный период упражнения по фокусированию чувственности должны проходить по возможности в молчании, так как слова могут отвлечь от физических ощущений. Однако тот из партнеров, к которому прикасаются, должен дать понять другому либо без слов (языком тела), либо словами, если то или иное прикосновение ему неприятно.

Хотя многие люди говорят: "О, мы уже раньше прикасались друг к другу множество раз: нельзя ли обойтись без этого и перейти на более высокий уровень?", эта первая стадия имеет важное значение во многих отношениях. Она позволяет врачу получить дополнительное представление о взаимодействиях между партнерами. Кроме того, эта стадия имеет чисто лечебное воздействие: об этом свидетельствует тот факт, что многие мужчины, которые на протяжении долгих лет при попытке совершить половой акт не могли достигнуть эрекции, вдруг обнаруживали у себя необычайно сильную эрекцию; возможно, это было связано с устранением давления, создаваемого ощущением необходимости совершить половой акт. Ведь им было сказано, что от них не ожидают возникновения полового возбуждения, а если даже оно и возникнет, то его не следует реализовывать. И, наконец, такие прикосновения – прекрасное средство для снижения чувства тревоги и обучения общению без слов.

Соединив руки, можно многое сказать друг другу без слов.

На следующей стадии упражнений по фокусированию ощущений область прикосновений расширяется и в нее включают грудь и гениталии. Положения, указанные на рисунке, рекомендуются, но они необязательны. Партнеру, совершающему прикосновения, объясняют, что начинать следует не с гениталий, а с каких-нибудь других участков тела. И снова главная цель должна заключаться в физическом ощущении прикосновений, а не в ожидании какой-то особенной сексуальной реакции.

Положения, рекомендуемые партнерам для упражнений по фокусированию ощущений. Вверху – положение, при котором прикосновения совершает мужчина, а внизу – когда этим занимается женщина. Партнерам настоятельно советуют выбирать удобные для них позы

На этой стадии партнерам обычно предлагают испробовать метод "рука на руку" как более непосредственный способ коммуникации без слов. Партнеры проделывают это упражнение по очереди. Положив руку на руку своего партнера в то время, когда другой рукой он прикасается к ее телу, женщина может дать ему почувствовать, хочется ли ей, чтобы он надавливал сильнее или слабее, гладил быстрее или медленнее или же перешел бы на другой участок тела. Затем все это повторяется с мужчиной, который в свою очередь сигнализирует о своих предпочтениях. Смысл всей этой процедуры состоит в интеграции молчаливых посланий таким образом, чтобы партнер, к которому прикасается другой партнер, не превращался в "регулировщика уличного движения", а просто вносил некоторый дополнительный вклад в процесс прикосновений, производимый в первую очередь исходя из интересов "прикасающегося" партнера.

На следующей стадии обучения фокусированию ощущений мужчине и женщине предлагают прикасаться друг к другу не по очереди, а одновременно. Это имеет две цели: во-первых, создается естественная форма физического взаимодействия ("в жизни" люди обычно не прикасаются друг к другу по очереди); во-вторых, это удваивает потенциальные источники чувственного вклада. Эта стадия имеет очень важное значение для преодоления стремления к самонаблюдению, поскольку единственное, что может сделать наблюдатель, это переключить внимание на какую-то часть тела своего партнера (погрузиться в прикосновение) и совершенно отвлечься от наблюдения за собственной реакцией. Партнерам напоминают, что какого бы сильного возбуждения они не достигли, половой акт все еще остается под запретом.

При последующих упражнениях по фокусированию ощущений продолжаются те же действия, но в какой-то момент партнеры переходят в положение "женщина сверху" без попыток введения полового члена во влагалище. В этом положении женщина может играть с половым членом, потереть его о клитор, вульву или отверствие влагалища, независимо от того, находится ли он в эрегированном состоянии или нет. Если возникнет эрекция и если ей захочется, она может ввести кончик члена во влагалище, но при этом все ее мысли должны быть сосредоточены на физических ощущениях, с тем чтобы сразу прекратить свои действия или вернуться к простым прикосновениям или объятиям, не затрагивающим гениталии, если у нее или у ее партнера проявится стремление к половому акту или какое-то беспокойство. После того как партнеры начинают чувствовать себя достаточно уверенно на этом уровне, настоящее половое сношение обычно не вызывает трудностей.

Все подобные приемы могут показаться очень простыми, однако важно понять, что все это лишь составные элементы тщательно разработанной программы психотерапии, а не просто набор каких-то трюков или фокусов. Самое главное их достоинство состоит в быстром и эффективном действии даже в тяжелых и запущенных случаях.

Некоторые особые лечебные стратегии

Описанная выше в общих чертах схема лечения, применяемая Мастерсом и Джонсон, дополняется некоторыми другими методами, используемыми при лечении различных половых расстройств.

При нарушениях эрекции важно помочь человеку понять, что он не может вызывать эрекцию по собственному желанию, точно так же как не может произвольно понизить свое артериальное давление или повысить частоту сердечных сокращений. Он может создать благоприятные условия для того, чтобы взяли верх его собственные естественные рефлексы, если не будет пытаться достигнуть эрекции и постарается преодолеть страх перед неудачей. Неудивительно, что у мужчины с нарушениями эрекции часто возникают сильные эрекции на первых же занятиях по фокусированию чувственных ощущений. Это может ободрить его, но, кроме того, важно, чтобы мужчина (и его партнерша) поняли, что утрата эрекции не есть признак неудачи; это просто показывает, что эрекции возникают и исчезают естественным образом. Поэтому следует объяснить женщине, что при возникновении эрекции она должна прекратить поглаживание полового члена и другие ласки, с тем чтобы у мужчины была возможность убедиться, что эрекция вернется при возобновлении прикосновений. С этим связана и другая проблема: многие мужчины с расстройствами эрекции стремятся совершить половой акт как только у них возникает эрекция, так как опасаются, что она быстро пройдет. Эта "спешка" создает еще одно отрицательное давление и обычно приводит к быстрой потере эрекции.

Когда делается попытка совершить половой акт (только после того, как мужчина приобрел достаточную уверенность в своей способности к эрекции и оказался в состоянии ослабить самонаблюдение), женщине предлагают ввести себе половой член. Это избавляет мужчину от необходимости решать, когда его следует ввести; кроме того, он не "отвлекается" на поиски входа во влагалище.

При лечении преждевременной эякуляции наш метод общения с обоими партнерами особенно важен, поскольку это расстройство может оказаться на самом деле более неприятным для женщины, чем для мужчины. В этих случаях, помимо обсуждения физиологии эякуляции, врачи вводят специальный метод, называемый "методом сжатия", который помогает восстановить эякуляционный рефлекс. Когда начинаются прикосновения к гениталиям, женщина периодически сжимает половой член. При этом, как показано на рис. 21.2, женщина кладет большой палец на уздечку полового члена, а указательный и средний пальцы – на венечную борозду и под нее, на противоположный стороне члена. В течение примерно 4 с она сильно сжимает член, а затем резко отпускает его. Сжатие всегда следует производить спереди назад, а не от одной стороны к другой. Женщина должна делать это подушечками пальцев, чтобы не ущипнуть или не поцарапать половой член ногтями. По непонятным причинам метод сжатия снижает настоятельность эякуляции (кроме того, это воздействие может привести к временному частичному ослаблению эрекции). Его не следует использовать, однако, в момент, когда эякуляция становится неизбежной, а надо начинать на ранних стадиях игры с гениталиями и продолжать с перерывами в несколько минут. Сжатие можно производить независимо от того, находится ли половой член в эрегированном или вялом состоянии, но сила давления должна соответствовать уровню эрекции.

Рис. 21.2

Сжатие головки полового члена, используемое для лечения преждевременной эякуляции

Рис. 21.3

Сжатие основания полового члена, используемое для лечения преждевременной эякуляции

Этот метод может применять мужчина, когда половой член находится во влагалище. Сильное сдавливание в направлении, указанном стрелками, производится в течение примерно 4 с.

В начале полового акта женщину просят 3-6 раз применить метод сжатия, прежде чем попытаться ввести половой член. После того как половой член полностью находится во влагалище, она должна просто бездействовать в течение 15-30 с, причем ни один из партнеров не должен в это время производить фрикции; затем женщина дожна удалить половой член из влагалища, вновь произвести сжатие и снова ввести его; после этого пара может начать производить медленные фрикции. Когда мужчина научится лучше контролировать эякуляцию, обоих партнеров обучают другому варианту метода сжатия (рис. 21.3), при котором половой член сжимают у основания, так что не приходится прерывать половой акт для повторных сжатий.

Сжатие полового члена у основания следует применять только во время полового акта. Начинать его должен мужчина, так как после полного введения полового члена ему по чисто анатомическим причинам легче добраться до основания члена и ему же, несомненно, гораздо легче судить об уровне своего полового возбуждения, чем женщине. На первые шесть месяцев после начала применения метода сжатия мужчине рекомендуют отказаться от всяких рискованных экспериментов, т.е. попыток выяснить, насколько он может приблизиться к состоянию неизбежности эякуляции до начала сжатия. Метод сжатия гораздо более эффективен, если начать применять его до того, как цикл половой реакции достигнет стадии плато.

Лечение несостоятельности эякуляции основано на глубоком анализе лежащих в ее основе психологических факторов в сочетании с упражнениями по фокусированию ощущений. Оно состоит из нескольких последовательных этапов: 1) эякуляция, вызываемая мастурбацией в одиночестве; 2) эякуляция, вызываемая мастурбацией в присутствии партнерши; 3) эякуляция, вызываемая мануальной стимуляцией со стороны партнерши; 4) энергичная стимуляция полового члена партнершей, проводимая до состояния неизбежности эякуляции, а затем быстрое введение члена во влагалище. В большинстве случаев после того, как мужчина эякулировал во влагалище один или два раза, подавление этого акта или связанный с ним страх совершенно исчезают. В некоторых случаях, если эти процедуры не дали результатов, может помочь эякуляция (вызванная мануальной стимуляцией) на вульву женщины. После того как мужчина привыкнет к виду своей спермы на вульве партнерши, он гораздо легче может совершить интровагинальную эякуляцию.

Вагинизм лечат, объясняя партнерам природу непроизвольного сокращения мышц влагалища и демонстрируя рефлекс в процессе осмотра гениталий женщины в присутствии ее партнера, причем осмотр подготовлен таким образом, что женщина сама может наблюдать за происходящим с помощью зеркала. Затем врач обучает женщину некоторым приемам, позволяющим расслабить мышцы, окружающие влагалище. Самый эффективный способ состоит, по-видимому, в том, чтобы намеренно напрячь эти мышцы, а затем просто расслабить их. После этого женщине дают набор расширителей разного размера. Самый маленький из них – чуть тоньше пальца – врач осторожно вводит во влагалище, нередко к изумлению женщины, которой никогда не удавалось ввести в свое влагалище хоть что-нибудь. Далее ей показывают, как самой вводить расширитель, обильно смазывая его стерильным желеобразным кремом, и просят проделывать это дома по нескольку раз в день, всякий раз оставляя расширитель во влагалище на 10-15 мин. Большинство женщин, страдающих вагинизмом, спустя 5-6 дней способны использовать самый толстый расширитель из набора, соответствующий по размерам половому члену в состоянии эрекции. Если проблемы взаимоотношений удалось разрешить (часто это ключевой момент терапии), то после этого переход к успешному половому акту не составляет труда. В это время особенно важно, чтобы половой член вводила себе сама женщина; это даст ей почувствовать, что именно она владеет ситуацией.

Пластмассовые расширители, применяемые для лечения вагинизма. С их помощью женщина учится преодолевать рефлекторную реакцию мышц, окружающих влагалище. Начинают с маленьких расширителей, постепенно переходя к большим.

Стратегии, используемые в лечении аноргазмии, сильно зависят от характера этого расстройства. К женщине, никогда прежде не испытывавшей оргазма, нужен совсем иной подход, чем к той, которая легко достигает оргазма при мастурбации, мануальной стимуляции или орально-генитальном сексе. Стратегии варьируют также в зависимости от причины (или причин) аноргазмии. Например, если женщина считает свое тело непривлекательным, можно найти разные способы заставить ее относиться к себе более положительно. Женщину, которой мешают достигнуть сильного возбуждения какие-либо тревожные фантазии, можно научить методам блокирования таких мыслей, тогда как другой, неспособной перейти за стадию плато, – посоветовать прибегнуть к фантазиям, которые могут подтолкнуть ее к оргазму.

При лечении аноргазмии женщине обычно рекомендуют: 1) изучать собственное тело, особенно гениталии, и производить легкую ненастойчивую стимуляцию; 2) стараться подавлять страх перед неудачей и стремление к самонаблюдению, уделяя особое внимание снижению психологического давления со стороны своего партнера; 3) развивать сексуальную коммуникацию, с тем чтобы научиться сигнализировать партнеру какого рода прикосновения или стимуляция предпочтительны в данный момент; 4) ослаблять тормозящие факторы, ограничивающие способность женщины к возбуждению или блокирующие оргазм. Женщинам, которым помог этот последний метод, часто дают "разрешение" испытывать сексуальные ощущения, и они научаются преодолевать опасения, что при оргазме может произойти потеря сознания или непроизвольное мочеиспускание. В большинстве случаев эти приемы сильно облегчают женщине достижение оргазма при мастурбации или стимуляции со стороны партнера. Для перехода к оргазму при половом акте необходим связующий этап, состоящий в мануальной стимуляции клитора во время активных фрикций.

Эти методы используются уже в течение более 30 лет для лечения половых расстройств, причем успех достигается примерно в 4 из 5 случаев. Между 1959 и 1973 гг. каждую пару после проведенного лечения наблюдали в течение 5 лет, чтобы оценить устойчивость достигнутых результатов. В последнее время период наблюдения сокращен до 2 лет. Примерно одна пара из 20 возвращается в какой-то момент в Институт Мастерса и Джонсон для дополнительной терапии после первого двухнедельного курса лечения. Результаты, полученные в Институте при лечении различных половых расстройств, приведены в табл. 21.1.

Таблица 21.1

Результаты сексотерапии по методике Мастерса и Джонсон

Расстройство	Число пациентов ¹	Неудачи	Успехи²	Доля успехов, %
Первичная импотенция	65	21	44	67,79
Вторичная импотенция	674	134	540	80,1
Преждевременная эякуляция	543	35	508	93,6
Несостоятельность эякуляции	113	27	86	76,1
Всего мужчин	1395	217	1178	84,4
Аноргазмия	811	207	604	74,5
Вагинизм	130	2	128	98,5
Всего женщин	941	209	752	77,8
Общее число пациентов	2336	426	1910	81,8

¹ – Пациенты, лечившиеся между 1959 и 1985 гг.

² – Лечение считалось успешным лишь в том случае, если улучшение половой функции было однозначным и сохранялось в течение длительного времени. Для всех пациентов, обращавшихся в Институт до 1973 г., период последующего наблюдения продолжался 5 лет. С 1973 г. этот период сократился до 2 лет. Если двухнедельный курс лечения продвигался успешно, но затем половое расстройство возникло вновь, то такой случай относили в разряд неудач.

Другие подходы к сексотерапии

Важный вклад в сексотерапию внесен рядом других специалистов, использующих методы, отличные от программ Мастерса и Джонсон. Например, большинство врачей встречаются со своими пациентами не ежедневно, в раз в неделю (Schmidt, Lucas, 1976; Caird, Wineze, 1977; Schiller, 1981). Многие из них полагают, что в одиночку они могут работать так же эффективно, как в паре с другим врачом (Н. Kaplan, 1974, 1979; Annon, 1976; Ellis, 1980; Schiller, 1981; Azentewicz, Schmidt, 1983; Lo Piccolo et al., 1985), что уменьшает расходы на сексотерапию. Другие успешно применяют групповую терапию или индивидуальную терапию (Kaplan, 1974; Barbach, 1980; Zilbergeld, 1980; Cotten-Huston Wheeler, 1983). В ряде работ сообщается о применении гипноза при лечении половых расстройств (Alexander, 1974; Fuchsetal., 1975; Fabbri, 1976; Brown, Chaves, 1980). Ниже мы рассмотрим некоторые методы, наиболее часто используемые другими врачами.

Элен Каплан: новая сексотерапия

Психиатр Э.Каплан (Kaplan, 1974, 1979, 1989) много писала о лечении половых расстройств с использованием ряда приемов Мастерса и Джонсон в сочетании с методами психоанализа. По ее мнению, сексуальную реакцию человека следует рассматривать как состоящую из трех отдельных, но переплетающихся стадий: влечения, возбуждения и оргазма. Каплан полагает, что труднее всего поддаются лечению расстройства стадии влечения, потому что они обычно бывают связаны с глубокими психологическими проблемами (Kaplan, 1979). Она утверждает также, что стандартные методы сексотерапии, по-видимому, эффективны главным образом в тех случаях, когда сексуальные проблемы возникают на почве слабо выраженных и легко устраняемых конфликтов (Kaplan, 1979). В более сложных случаях она использует длительную сексотерапию, направленную на выявление глубинных причин болезни и неосознанных конфликтов. Одна из ее теорий состоит в том, что половое расстройство обычно имеет много причин; некоторые из них лежат на поверхности и легко устранимы, тогда как другие гораздо глубже и выявить их значительно труднее.

Методы лечения, применяемые Каплан, в ряде аспектов значительно отличаются от методов Мастерса и Джонсон. Например, при лечении преждевременной эякуляции она использует метод "стоп-старт", а не сжатие. Этот метод, введенный Джемсом Сименсом в 1956 г., состоит в том, что партнерша производит мануальную стимуляцию полового члена до тех пор, пока ее партнер не почувствует быстрое приближение эякуляции. Тогда она сразу прекращает стимуляцию, пока ощущение неотвратимости эякуляции не исчезнет. Затем стимуляция возобновляется, и такой цикл "стоп-старт" повторяется несколько раз, прежде чем мужчине дается возможность эякулировать (Kaplan, 1974, 1989).

Коррекция поведения

Современные методы лечения сексуальных проблем, основанные на изучении поведения, были заложены Джозефом Уолпом (Wolpe, 1958) и в настоящее время получили широкое признание (Baneroft, 1977; LoPiccolo, 1977; Leiblum, Pervin, 1980; Leiblum, Rosen, 1989). Хотя многие методы, используемые Мастерсом и Джонсон, очень сходны с этими, так называемыми бихевиористскими методами, между двумя подходами имеются некоторые теоретические и практические различия.

Приступая к лечению бихевиористскими методами, следует прежде всего внимательно изучить поведение, связанное с возникновением отклонений (например, конкретное половое расстройство) и использовать положительные и отрицательные подкрепления, наиболее подходящие для данного случая. Можно начать с постепенного приобщения к воображаемым сценам сексуальной активности и лишь после этого переходить к реальным сексуальным ситуациям с упражнениями по фокусированию ощущений. Оба эти метода позволяют добиться десенсибилизации путем контролируемого воздействия ограниченными дозами тревоги, помогающего устранить тревогу. В этих целях применяют также обучение методам релаксации (обучение особому дыханию и мышечным упражнениям, снижающим напряженность) и методам повышения уверенности в себе (обучение умению рассказать о своих ощущениях и о своих потребностях). Управляемая мастурбация (LoPiccolo, Lobitz, 1972), используемая при лечении аноргазмии и разделенная на 9 этапов, помогает женщине научиться мастурбировать, достигая оргазма, а затем вводит в ее оргазмическую реакцию партнера, вначале осуществляющего мануальную стимуляцию, и лишь затем переходящего непосредственно к половому акту.

Интересный и логичный подход к сексуальным проблемам предложил психолог-бихевиорист Джек Эннон (Annon, 1976). Он использует метод, состоящий из четырех этапов – от самых простых до более сложных – и названный РОИКСИТ по четырем стадиям: Р – разрешение, ОИ – ограниченная информация, КС – конкретные советы и ИТ – интенсивная терапия. В основе этого метода лежит убеждение, что в простых случаях для устранения половых расстройств бывает достаточно сочувствия и некоторых разъяснений. В несколько более серьезных случаях могут потребоваться конкретные действия, например обучение методу сжатия или упражнениям по фокусированию ощущений, без упоминания о важных психосоциальных моментах. Наконец, в наиболее серьезных случаях, связанных с конфликтными взаимоотношениями, психологическими проблемами и другими сложными ситуациями, применяется интенсивная терапия.

Дополнительные психотерапевтические методы

В настоящее время существует так много различных подходов к сексотерапии, что описать их все практически невозможно. Мы коротко упомянем лишь о нескольких из наиболее интересных. Лонни Барбеч (Lonnie Barbach 1975, 1980) первой стала применять групповую терапию при аноргазмии. Несмотря на относительно невысокую стоимость такого лечения, групповая терапия оказалась весьма эффективной. Полезный подход к сексуальным проблемам, названный рационально-эмоциональной терапией (РЭТ), разработал Альберт Эллис. Объединяя бихевиористские методы с единственными в своем роде стратегиями для лечения эмоционального дискомфорта (такими, как упражнения, помогающие преодолеть стыд, или упражнения, связанные с риском), принцип РЭТ можно использовать при индивидуальной, партнерской или групповой терапии (Ellis, Grieger, 1977).

Некоторые сексопатологи применяют метод, при котором они сами участвуют в половой активности своего пациента (Apfelbaum, 1980a). Этот метод вызывает большие разногласия; в частности, против него выдвигается много возражений этического характера (Marmor, 1980a).

Другой подход, также достаточно сомнительный, но применяемый более широко, состоит в использовании "суррогатной партнерши". Это обычно специально обученная женщина, которая за плату участвует в терапии и сексуальной активности одинокого мужчины, чтобы повысить его шансы на успех; бывают также "суррогатные партнеры", работающие с пациентками. Эти люди проводят свою сексотерапию самостоятельно, а не в присутствии врача, но периодически сообщают ему об успехах пациента и строго выполняют его инструкции (Masters, Johnson, 1970). Хотя некоторые люди критикуют эту практику, расценивая ее как слабо завуалированную форму проституции, другие считают ее важным способом помочь людям, которые не могут найти себе партнера для прохождения курса сексотерапии.

Биомедицинские методы

За последние десять лет достигнуты значительные успехи в лечении половых расстройств органического происхождения у мужчин с помощью иных, не психотерапевтических, методов. Самым ярким примером служит имплантация в половой член приспособления, делающего возможным половое сношение в тех случаях, когда мужчина вследствие болезни или травмы физически неспособен достигнуть эрекции.

Еще один подход, изучаемый в настоящее время во многих центрах, состоит в инъекции в тело полового члена папаверингидрохлорида. Этот лекарственный препарат вызывает наполнение полового члена кровью, удерживающегося в течение нескольких часов и делающего возможным половой акт. Мужчин можно обучить введению себе этого препарата самостоятельно, и пока что сообщения об успешном применении этого метода внушают оптимизм (Zorgniotti et al., 1985; Sidi et al., 1986). Это лечение, однако, сопровождается одним нежелательным эффектом: у 5-10% использующих его мужчин возникает приступ приапизма (длительная болезненная эрекция), требующий немедленного медицинского вмешательства.

Подавление полового влечения у мужчин, вызванное чрезмерным содержанием в крови пролактина, часто успешно вылечивается бромокриптином. Кроме того, мужчинам с нарушениями эрекции и/или пониженным половым влечением, связанным с недостаточностью тестостерона, обычно помогают инъекции тестостерона в течение 1-2 мес.

К сожалению, применение биомедицинских методов для лечения половых расстройств у женщин не увенчалось такими же успехами.

Эффективность сексотерапии

Оценить эффективность методов сексотерапии трудно, поскольку направление это еще слишком молодое, а предлагаемые подходы достаточно разнообразны. Большая часть проводившихся до сих пор исследований не сопровождалась контролями, а многие публикации основаны на небольшом числе случаев. Мешает этому также: 1) отсутствие единой классификации половых расстройств; 2) различия в выборе пациентов для проведения исследований; 3) различия в критериях при оценке лечения как успешного или неудачного; 4) отсутствие адекватных длительных наблюдений (периодическая проверка результатов после окончания лечения). Кроме того, в ряде подробных обзоров выдвигаются и другие методологические проблемы (Schumacher, 1977; Hogan, 1978; Kilmann, 1978; Kilmann, Auerbach, 1979).

Психологи Берни Зильбергельд и Майкл Эванс (Zilbergeld, Evans, 1980) подвергли критике данные Мастерса и Джонсон об эффективности сексотерапии с методологических позиций. В частности они считают сомнительными критерии, по которым Мастере и Джонсон оценивают результаты лечения, считая, что эти результаты отражают излишнюю снисходительность при классификации случаев. Данные авторы высказывают предположение, что успехи Мастерса и Джонсон были обусловлены отбором наилучших кандидатов для лечения (и отказа от довольно большого числа случаев, казавшихся "трудными"). На самом деле, однако, лишь одна из 50 пар, обращающихся в Институт Мастерса и Джонсон, не получает помощи, а критерии, используемые для оценки результатов сексотерапии, относительно жесткие (Kolodny, 198 la; Masters et al., 1983). Кроме того, наши критики, по-видимому, упускают из виду, что результаты, полученные Мастерсом и Джонсон, сходны с данными авторов, работающих по другим программам сексотерапии (Rachman, Wilson, 1980; Schover, LoPiccolo, 1982; Apfelbaum, 1983; Arentewicz, Schmidt, 1983).

Многие противники сексотерапии считают, что это дегуманизирующий механический процесс. Психиатр Натали Шейнес (Shaines, 1973) заявляет, например, что сексотерапия "принижает" секс и что Мастерс и Джонсон "пытаются отделить половой акт от душевного настроя, чувств и эмоций, порождаемых влечением и любовью". По ее мнению, сексотерапия – это своего рода "натаскивание, низводящее одного из партнеров до роли оператора, нажимающего на кнопки" (Cadden, 1978). Другой психиатр (Szasz, 1980) считает, что сексопатологи "подменяют проблемы морали и нравственности чисто медицинскими проблемами".

Судить об успехе или неуспехе лечения – дело чрезвычайно трудное. В некоторых случаях результаты, оцениваемые врачами как "неудачи", сами пациенты могут считать очень благотворными. Другие пациенты, половые функции которых достаточно изменились, чтобы, по мнению их врачей, можно было говорить об "успехе" лечения, продолжают чувствовать себя несчастными. Бывает и так, что взгляды партнеров на результаты лечения расходятся. Во всех этих ситуациях невозможно говорить о правильности или ошибочности той или другой точки зрения.

Несмотря на то, что сексотерапия не приносит немедленного волшебства исцеления, многим людям она может оказать значительную помощь. Кроме того, улучшения, которых удалось добиться в ходе лечения, обычно сохраняются в течение длительного времени (Leiblum, Pervin, 1980). Таким образом, хотя сексотерапию нельзя считать панацеей от всех бед, она позволяет улучшить жизнь тысячам людей, страдающих половыми расстройствами.

Как выбрать специалиста по сексотерапии

К сожалению, в настоящее время сексотерапия представляет собой профессию, над которой нет никакого контроля. Люди называют себя специалистами, даже если все их "образование" сводится к присутствию на нескольких семинарах или прочтению какой-нибудь книжки. Судя по письмам, приходящим в Институт Мастерса и Джонсон, и по тем ситуациям, с которыми мы сталкиваемся, общаясь со своими пациентами, существует множество мошенников, выдающих себя за специалистов в области сексотерапии и преднамеренно обманывающих людей; есть и сотни вполне порядочных людей, желающих заниматься сексотерапией, но не имеющих соответствующей подготовки. И что совсем плохо, неправильное лечение может создавать эмоциональные проблемы, углубляющие половое расстройство, а отсутствие улучшения приведет к тому, что человек потеряет надежду на успех и перестанет искать помощь.

Следующие советы помогут свести до минимума возможность оказаться жертвой невежественных людей.

1. Обращайтесь прежде всего в медицинские центры при университетах, медицинских школах или больницах. Квалифицированных врачей могут также порекомендовать местное медицинское общество, ассоциация психологов или ваш домашний врач. Две профессиональные организации: Общество сексотерапии и сексологических исследований (SSTAR, Нью-Йорк) и Американская ассоциация педагогов, консультантов и врачей-сексопатологов (AASECT, Вашингтон), публикуют справочники, содержащие сведения по всем штатам. AASECT проводит программу по аттестации специалистов, занимающихся сексотерапией. SSTAR предъявляет к своим членам более жесткие требования, считая их равноценными сертификации.

2. Спросите у врача, где он учился и где стажировался. Если он (или она) отказываются говорить на эти темы, не прибегайте к их услугам. Убедитесь, что, помимо подлинного диплома одного из хороших университетов, они проходили стажировку по сексотерапии под непосредственным наблюдением специалистов. Посещение семинара раз в неделю – совсем не то, что настоящая стажировка.

3. Избегайте терапевтов, дающих нереальные обещания или гарантии излечения, или предлагающих в качестве метода лечения – половые контакты с ними.

4. Убедитесь, что врач готов четко и ясно обсудить с вами стоимость лечения, его программу и планы. (Во многих сексологических клиниках существует гибкая шкала гонораров, зависящая от материального положения клиента.)

Профилактика половых расстройств

Профилактику половых расстройств, вероятно, должны начинать родители, рассказывая своим детям на уровне, доступном их пониманию, о половых различиях и функциях, и обсуждая с ними вопросы пола открыто и откровенно. Сильно негативное отношение в семье к сексу может создать почву для развития у ребенка в дальнейшем половых проблем. С самого начала половой жизни рекомендуется придерживаться следующих правил.

1. Относитесь к сексу как к возможности еще больше сблизиться с партнером, а не как к работе, которую надо выполнять. Если относиться к сексу как к некой цели, которой надо достигнуть во что бы то ни стало, это легко может привести к самонаблюдению. Запомните, что не существует какого-то "канонического" способа совершения полового акта; все зависит от ваших личных желаний и предпочтений.

2. Старайтесь добиться откровенного и искреннего общения с партнером. Угадать, чего хочется вашему партнеру, столь же проблематично, как заставить его догадаться, чего хотите вы. Эффективное общение означает возможность сказать не только "да", но и "нет"; если вы никогда не говорите "нет", ваш партнер не может быть уверен в искренности вашего "да".

3. Не верьте всему, что вы читаете или слышите о сексе. Многие книги или статьи о том, как человек "должен" реагировать, или упрощают этот вопрос, или создают неверные представления. Очень легко внушить себе, что у вас имеются проблемы, слушая, что говорят о сексе "другие люди".

4. Если у вас возникают какие-либо затруднения, обсудите их со своим партнером, а не делайте вид, что все в порядке. Очень часто проблему можно устранить, используя один из методов, связанных с фокусированием ощущений, или почитав соответствующую литературу. Однако, если устранить проблему не удается достаточно быстро, обратитесь к профессионалам. Обычно гораздо легче справиться со сложностями, возникшими недавно, чем с теми, которые существуют в течение длительного времени.

Притворство в сексе

28-летняя замужняя женщина объявила мужу, что на протяжении всех шести лет их брака она "притворялась", будто испытывает оргазм. Это сообщение привело мужа в такую ярость, что он сбросил жену с кровати. Позднее, при консультации со специалистом он признался, что его гнев был направлен на самого себя: он не мог смириться с мыслью, что не разгадал ее притворства.

24-летний мужчина, озабоченный проблемами с эрекцией, оказался наедине с девушкой, с которой только начал встречаться. "Послушай, сказал он ей, я сегодня себя неважно чувствую, так что не ожидай от меня слишком многого". (Из картотеки авторов)

Никому неизвестно, сколько мужчин и женщин обманывают своих партнеров (или партнерш), разыгрывая сексуальные реакции или собственную удовлетворенность. Когда один из партнеров нежно спрашивает другого: "Ну, как тебе было?" обычно следует ответ: "Потрясающе!" Такой ответ может быть очень далек от правды и часто диктуется чисто практическими соображениями. Безусловно, в некоторых случаях притворство может быть наилучшим выходом, позволяя человеку пощадить чувства партнера; однако, став обычным, оно может породить множество проблем. Это можно проиллюстрировать на примере, вероятно, наиболее обычной формы сексуального притворства -женщины, притворяющейся, что она испытывает оргазм.

Женщина, подделывающая оргазм, скорее подрывает общение с партнером, а не оказывает ему поддержку. Хотя на какое-то время она, вероятно, сумеет ублажить его, дав ему почувствовать себя величайшим любовником, но при этом ее партнер решит, что он делает все, "как надо". В результате он, вероятно, будет продолжать действовать таким же образом, не видя причин изменять свое поведение и не подозревая, что ей нужно что-то другое.

Несмотря на то, что мужчинам необходимо прилагать массу усилий для поддержания эрекций и что мужской оргазм обычно сопровождается несомненными внешними проявлениями, притворство с их стороны тоже возможно. Обычно для того чтобы оправдать свою неспособность к эрекции, мужчины ссылаются на усталость или нездоровье. В других случаях мужчина пытается скрыть собственные затруднения, убеждая свою партнершу, что он только хочет доставить ей удовольствие, что он удовлетворен, если удовлетворена она, хотя такие оправдания проходят только в тех случаях, когда они сопровождаются различными другими видами половой активности, заменяющими половой акт. При несостоятельности эякуляции некоторым мужчинам удавалось на протяжении многих лет "подделывать" эякуляцию во влагалище так, что их партнерши этого не замечали. В чем бы не состоял обман, в каждом конкретном случае результат очень сходен с тем, к которому приводит притворство со стороны женщины. Подрывая эффективное общение с партнершей, мужчина отсекает возможность заслужить ее понимание и тем самым уменьшает свои шансы на изменение ситуации.

Сексуальное притворство не дает длительных преимуществ. Оно может на какое-то время спасти положение для одного из партнеров, однако обычно это происходит за счет другого партнера. Скорее всего притворство возведет стену между партнерами, и если стена станет слишком высокой, она может разрушить их отношения.

Выводы

1. Половыми расстройствами называют нарушения физических реакций, связанных с половыми функциями. К главным половым расстройствам у мужчин относятся нарушения эрекции, преждевременная эякуляция, несостоятельность эякуляции и задержка эякуляции, а у женщин – аноргазмия, вагинизм и болезненность полового акта.

2. От 10 до 20% случаев половых расстройств имеют органическую природу (диабет, алкоголизм, наркомания, инфекционные и неврологические заболевания). Психосоциальные причины можно разделить на связанные с развитием (например, негативное отношение к сексу в семье, сексуальные травмы в детстве и юности), личные (например, чувство тревоги, депрессия, чувство вины) и лежащие в межличностной сфере (например, недостаточно близкое общение с партнером, враждебность).

3. Подавленное половое влечение и половая аверсия служат примерами половых проблем, которые необязательно приводят к половым расстройствами, но могут создать серьезные эмоциональные нарушения.

4. Сексотерапия – новое медицинское направление, основателями которого являются Мастерс и Джонсон. Их метод основан на том, что с каждой парой партнеров ежедневно, в течение двух недель, работают два врача – мужчина и женщина, уделяя главное внимание сведению воедино физиологической и психологической информации; при этом половая активность рассматривается как одна из нормальных физиологических функций организма. Упражнения по фокусированию ощущений используются для снижения тревоги и создания непринужденности; метод сжатия – при преждевременной эякуляции; использование расширителей влагалища практикуют при вагинизме. Применяя любой метод, врач только следит за динамикой взаимоотношений между партнерами.

5. Среди других методов следует назвать подход Эллен Каплан (сочетание сексотерапии с психоанализом), бихевиористские методы, рационально-эмоциональную терапию и групповую терапию.

6. Хотя сексотерапия помогает не во всех случаях, большинство исследований подверждают ее эффективность. Однако многие врачи, практикующие в этой области, не обладают достаточной подготовкой; поэтому к выбору консультанта следует подходить серьезно.

Вопросы для размышления

1. Ученые пришли к выводу, что примерно 10% женщин никогда не испытывали оргазм при половом акте. Считаете ли вы такой вывод правильным? Почему да или почему нет?

2. Из текста следует, что задержка эякуляции может быть потенциальным источником сексуального наслаждения благодаря способности мужчины продлить половой акт. Согласны ли вы с этим или нет? Объясните почему.

3. В развитии полового расстройства могут участвовать психологические, семейные, культурные и биологические факторы. Как следует изменить эти факторы, чтобы уменьшить число людей, страдающих половыми расстройствами?

4. Почему женщины имитируют оргазм? Каковы их мотивы? Во всех ли случаях женщине не следует "подделывать" оргазм? Может ли мужчина отличить поддельный оргазм от настоящего? Должны ли мужчины интересоваться тем, имитируют ли их партнерши оргазм? Что делать мужчине со своими сомнениями? Как должна поступать женщина в тех случаях, когда она не достигла оргазма, а ее партнер считает, что оргазм был? Как следует поступить женщине, которая обычно имитировала оргазм, а впоследствии захотела изменить свое поведение?

5. Возможна ли ситуация, в которой врач-сексотерапевт мог бы участвовать в половой активности со своей пациенткой (ом)? Сколь часто, по вашему мнению, это случается? А если пациент испытывает влечение к врачу и хочет совершить с ним (или с ней) половой акт?

6. Как должны поступить преданные друг другу партнеры, если оказалось, что они сильно различаются по уровню своих сексуальных потребностей? Что делать, если один из партнеров страдает сексуальной аверсией или у него подавлено сексуальное влечение? Какой, по вашему мнению, должна быть реакция другого партнера?

7. Как вам кажется, что предпочтут мужчины, страдающие импотенцией, чтобы их расстройство было вызвано физиологической или психологической причиной? Если допустить, что причина психологическая, то как следует вести себя партнерше, чтобы продемонстрировать половое влечение к нему, но в то же время избежать действий, которые он мог бы истолковать как требование совершить половой акт?

См. Начало, Оглавление

Cм. далее – Половые расстройства и их лечение

Источник: http://www.neuro.net.ru/bibliot/sexhealth/human_sexuality/c16_19.html

Myriamm, 30.04.2006

Поиск по материалам (расширенный поиск)

Подписка на обновления

Конференция

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы

Истории

– общения с врачами

– диагнозов (детских и взрослых)

– планирования беременности

– беременности и родов

– мамского опыта

– клинические случаи (врачебный опыт)

Баннерная сеть
"Детские домики"

ДетскиеДомики.Ру – забота о детях с особыми нуждами

Нарочно не придумаешь

Психология

Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Секреты семейного счастья

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Нужно ли хвалить своего ребенка

Баловство или избалованность

Когда детей становится двое

Второй ребенок

Разлука с мамой – госпитализация. Как себя вести

Наше поведение и родительские программы

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия

Педиатрия

Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Вульвовагинит у девочек

Полезные ссылки:

SOS

юридическая консультация

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

центры игровой поддержки при детсадах

детский досуг в Москве

консультанты по ГВ

грудное вскармливание

бассейны

увлажнители

УЗИ

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

оперативная гинекология

патология шейки матки

грибковые заболевания (микозы)

контактные линзы

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

права женщин (насилие)

благотворительность

флеболог

    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

info@myriamm.ru
web@myriamm.ru