Менингит у взрослых

Несмотря на наличие эффективных антибактериальных препаратов и схем их использования в терапии острого бактериального менингита, смертность пациентов с данной патологией продолжает оставаться достаточно высокой как в развивающихся, так и в экономически развитых странах. В ходе обзорного исследования, выполненного M.T. Fitch и соавт. (США), проводилось изучение и сравнительная оценка действующих рекомендаций по ведению пациентов с подозрением на бактериальный менингит. На основании обобщённых данных авторами работы были выделены ключевые аспекты диагностики и лечения больных с указанной патологией.

Диагностика бактериального менингита

Процесс постановки диагноза традиционно начинается со сбора анамнеза и физикального обследования. Хотя, по данным целого ряда публикаций, указанные методики считаются недостаточно информативными для постановки диагноза бактериального менингита, они позволяют заподозрить наличие инфекции. Так, согласно результатам одного из исследований, у 99% пациентов с бактериальным менингитом присутствует, по крайней мере, 1 из следующих 4 симптомов: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и нарушение психического статуса. Приведённые данные подтверждаются результатами недавно выполненного мета-анализа, показавшего, что отсутствие лихорадки, ригидности затылочных мышц и изменений психического статуса позволяет исключить диагноз менингита с вероятностью 99-100%. Другие симптомы инфекции считаются менее информативными. Так, у большинства взрослых пациентов с бактериальным менингитом кожные проявления инфекции (высыпания при менингококкцемии и т.п.) слабо выражены или отсутствуют (11% в ходе ретроспективного исследования и 26% в проспективном исследовании). Симптомы Кенига и Брудзинского, а также признаки менингизма в большинстве случаев также выражены недостаточно для подтверждения или исключения диагноза бактериального менингита.

Одним из основных критериев диагностики бактериального менингита считаются результаты исследования спинномозговой жидкости. Хотя повышение внутричерепного давления увеличивает риск образования спинномозговых грыж после данной процедуры, вероятность подобного события относительно невелика, что позволяет проводить спинномозговую пункцию при подозрении на БМ без выполнения компьютерной томографии при отсутствии у пациента судорог, иммунодефицита, новообразований, отёка диска зрительного нерва, очаговой неврологической симптоматики и тяжёлых нарушений сознания. Для менингита бактериальной этиологии характерно увеличение количества лейкоцитов до 1000-10000/мкл (вариации меньше 100 — больше 10000), доля нейтрофилов среди которых превышает 80%, повышение концентрации белка и снижение концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости, тогда как при вирусной этиологии процесса количество лейкоцитов составляет 300/мкл (вариации менее 100-1000), причём доля нейтрофилов среди них не превышает 20%; концентрации белка и глюкозы, как правило, в пределах нормы. Однако, результаты исследования спинномозговой жидкости нельзя считать абсолютным критерием дифференциальной диагностики менингита.

Терапия

Большинством авторов рекомендуется как можно более раннее начало адекватной антибактериальной терапии. Было показано, что введение первой дозы антибиотика ещё на догоспитальном этапе позволяет значимо повысить выживаемость пациентов с указанной патологией. До выявления возбудителя инфекции предпочтительным является использование антибиотиков широкого спектра действия с учётом локальных особенностей этиологии бактериального менингита и антибиотикорезистентности. В качестве препаратов выбора эмпирической терапии рекомендуется введение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в адекватных дозах. Из-за увеличения частоты выделения полирезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae во многих регионах мира (до 35% в США), большинство экспертов предлагают включать ванкомицин в схему начальной эмпирической терапии взрослых пациентов с бактериальным менингитом. Больным в возрасте старше 50 лет следует дополнительно назначать ампициллин, поскольку в данной возрастной группе высока вероятность развития инфекции, вызванной Listeria monocytogenes.

Выраженная воспалительная реакция, сопровождающая течение бактериальной инфекции головного мозга, может приводить к летальному исходу у пациентов с бактериальным менингитом, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Поэтому использование противовоспалительных препаратов, а именно глюкокортикоидов, является неотъемлемым компонентом успешного лечения данной жизнеугрожающей инфекции. Поскольку на сегодняшний день достоверная эффективность при бактериальном менингите была показана только для дексаметазона, рекомендуется введение данного препарата всем взрослым пациентам с подозрением на бактериальный менингит в дозе 10 мг внутривенно одновременно с введением первой дозы антибактериального препарата.

Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200 http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1551