Патология щитовидной железы

– изменения функционирования щитовидной железы во время беременности

– диагностика состояния щитовидной железы во время беременности

– гестационный гипертиреоз

– йоддефицитные состояния

– эутиреоидный зоб

– гипотиреоз

– гипотиреоз у новорожденных

– аутоиммунный тиреоидит

– тиреотоксикоз (болезнь Грейвса)

– послеродовый тиреоидит

– узловой коллоидный зоб

– рак щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы – самая частая эндокринная патология, у женщин встречаются 10 раз чаще, чем у мужчин.

Изменения функционирования щитовидной железы во время беременности

– до 15 недель потребности плода в гормонах щитовидной железы обеспечиваются работой щитовидной железы матери. В первом триместре происходит закладка и развитие нервной системы, для которой необходимы гормоны щитовидной железы. Т.о. состояние нервной системы ребенка зависит от функции щитовидной железы матери, с которой она вступила в беременность, т.е. проверять и корректировать функцию щитовидной железы необходимо на стадии планирования беременности, а если не успели – в самые первые недели.

– для обеспечения матери и плода достаточным уровнем гормонов щитовидной железы происходит ее стимуляция. Стимулирует ее функцию гормон беременности бета-ХГ. В результате происходит повышение уровня гормонов Т4 и Т3 (общий уровень повышен всегда, уровень свободного Т4 и Т3 – иногда), снижение ТТГ. Особенно эти изменения выражены в первом триместре, при максимальном уровне бета-ХГ. Такое состояние называется гестационный гипертиреоз и приводит к изменению общепринятых норм в гормональных анализах – у 20-30% женщин снижение ТТГ ниже нижней границы (0,4 мЕд/л) в первом триместре – норма. При многоплодной беременности (высокий уровень бета-ХГ) ТТГ может падать до нуля

– усиление переноса йода через плаценту плоду (опасность приема (особенно длительного во время беременности) препаратов, содержащих большие дозы йода – раствор Люголя для обработки миндалин, амиодарон, свечи бетадин). К прерыванию беременности прием больших доз йода (любимый народный способ – несколько капель йода в молоке) не приводит, а функцию щитовидной железы плода – повреждает.

– усиление выделения йода с мочой. Вместе с предыдущим пунктом усиливает выведение йода из организма матери и увеличивает ее потребность в нем. У небеременных женщин потребность в йоде составляет 150 мкг в сутки, у беременных – 200. См. Йоддефицитные состояния

Особенности диагностики состояния щитовидной железы во время беременности

1. Необходимо определять только уровни ТТГ высокочувствительным методом (с чувствительностью до 0,01мЕд/л), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (ТРО) – все!

2. Учитывать нормальное снижение ТТГ в первой половине беременности, особенно в первом триместре, ниже границы нормы (0,4 мЕД/л) у 20-30% беременных и нормальное повышение Т4, в том числе иногда и свободного Т4 (выше границы нормы у 2%). Норма ТТГ вне беременности 0,4-4,0 мЕд/л, норма свободного Т4 – 11,5-22 пкмоль/л. Поскольку самые низкие цифры ТТГ наблюдаются на пике бета-ХГ в 10-12 недель, определять гормоны щитовидной железы следует раньше 10 недель. От тиреотоксикоза физиологическое снижение ТТГ отличается нормальным уровнем св.Т4 и динамикой гормональных анализов, направленной на их нормализацию.

3. Поскольку для беременности нормой является снижение уровня ТТГ, верхняя граница его нормы снижается, и при уровне ТТГ выше 2,5 мЕД/л и наличии антител к ТРО более 100 мЕд/л – показано назначение L-тироксина. Доза при этом ниже, чем при гипотиреозе, исходно – 50-100 мкг/сут. В отсутствии антител к ТРО верхней границей нормы ТТГ, не требующей лечения, остается 4,0 мЕд/л, как и вне беременности. Изолированное повышение антител к ТРО при нормальных уровнях гормонов не является достаточным критерием диагностики и не требует лечения (в норме оно встречается у 10% беременных).

4. Учитывать постепенное выравнивание уровней ТТГ и св.Т4, приводящее в конце беременности к нормальным цифрам ТТГ и низким значениям св.Т4, иногда даже ниже нормы. Как гипотиреоз эта ситуация не рассматривается и лечения не требует.

5. У пациенток, принимающих L-тироксин, перед забором крови на определение св.Т4 принимать препарат не следует. При определении только ТТГ прием препарата до забора крови не мешает.

6. УЗИ-критериев аутоиммунного тиреоидита недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения. УЗИ при беременности нужно для мониторинга узловых образований и изменения объема щитовидной железы на фоне лечения.

6. Пункционная биопсия при беременности не противопоказана. Проводится при узловых образованиях более 1 см.

7. Применение сцинтиграфии и радиоизотопных методов во время беременности противопоказано.

Йоддефицитные состояния

Йоддефицитные состояния (определение ВОЗ) – все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода.

Внутриутробный период:

– аборты

– мертворождение

– врожденные аномалии развития

– повышение перинатальной смертности

– повышение детской смертности

– неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухота, косоглазие)

– микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость) – умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз

– психомоторные нарушения

– неонатальный гипотиреоз

– нарушения умственного и физического развития

– зоб и его осложнения

– йодиндуцированный тиреотоксикоз

– зоб

– гипотиреоз

– нарушения когнитивной функции

– повышение поглощения йода при ядерных катастрофах

По данным ВОЗ (1990 г), 1570 млн человек (30% всего населения Земли) имеют риск развития йоддефицитных заболеваний. 20 млн человек имеют умственную отсталость, вызванную дефицитом йода (т.е. ее можно было предотвратить приемом адекватных доз йода их матерями во время беременности).

Вся территория России находится в зоне йодного дефицита разной степени выраженности.

Показатели умственного развития (IQ) в популяции, живущей в регионе йодного дефицита, на 10-15% ниже таковых в зонах без дефицита йода. Основная причина – влияние дефицита йода на развитие нервной системы в ранние сроки беременности и в перинатальном периоде.

Во время беременности потребность в йоде возрастает, и нормальная перестройка функции щитовидной железы для обеспечения двух организмов гормонами возможна только в условиях нормального снабжения йодом во время и – очень важно – ДО беременности.

Физиологическая суточная потребность в йоде:

Дети до года – 50 мкг/сут

Дети младшего возраста (от 2 до 6 лет) – 90 мкг/сут

Дети от 7 до 12 лет – 120 мкг/сут

Молодые люди (от 12 лет и старше) и взрослые – 150 мкг/сут

Беременные и в период грудного вскармливания – 200 мкг/сут

Люди пожилого возраста – 100 мкг/сут

Вне беременности достаточно использования йодированной соли вместо обычной. Во время беременности и кормления (и желательно – во время планирования беременности), независимо от употребления йодированной соли необходим прием калия йодида – 150 (до беременности) или 200 (во время) мкг в сутки. Приема йодсодержащих биодобавок беременными женщинами необходимо избегать. Единственным противопоказанием для йодной профилактики является тиреотоксикоз.

Эутиреоидный зоб

Не является противопоказанием к беременности. При сохранении нормальных уровней гормонов лечится адекватными дозами йода (200 мкг калия йодида в сутки). При изменении гормонального уровня в сторону гипотиреоза и дальнейшем увеличении объема щитовидной железы – дополнительное назначение L-тироксина. Если к моменту наступления беременности женщина принимала более 25 мкг L-тироксина в сутки, несмотря на эутиреоз, препарат не отменяют до родов.

Гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз – повышение ТТГ при нормальном уровне св.Т4

Манифестный гипотиреоз – повышение ТТГ и снижение св. Т4

Клинические данные (жалобы или их отсутствие) не являются критериями постановки диагноза и назначения лечения.

Гипотиреоз, даже субклинический, может быть причиной бесплодия, однако он может и не помешать наступлению беременности, и встречается у беременных.

Некомпенсированный гипотиреоз опасен для развития нервной системы плода, поскольку первую половину беременности щитовидная железа плода не обеспечивает его потребности в гормонах, и эта функция полностью обеспечивается щитовидной железой матери.

Осложнения некомпенсированного гипотиреоза:

– гипертензия, преэклампсия

– отслойка плаценты

– низкий вес плода

– внутриутробная гибель плода

– пороки развития

– послеродовое кровотечение

При беременности потребность в L-тироксине повышена, и его дозу, если он был назначен до беременности, надо повышать. Вне беременности заместительная доза L-тироксина = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки, при компенсированном гипотиреозе с наступления беременности доза повышается на 50 мкг/сутки. Если гипотиреоз выявлен впервые при беременности (неважно – субклинический или манифестный), и L-тироксин до сих пор не принимался, сразу назначается его полная заместительная доза = 2,3 мкг/кг/сут, без постепенного увеличения. Контроль ТТГ и св. Т4 надо проводить каждые 8-10 недель, критерии компенсированности гипотиреоза при беременности – уровень ТТГ менее 2,0 мЕд/л (вне беременности – менее 4,0 мЕд/л) и уровень св.Т4 ближе к верхней границе нормы. Необходимо понимать, что если исходный уровень ТТГ был очень высок, он может не успеть быстро нормализоваться – не из-за недостаточности дозы тироксина, а из-за определенной скорости снижения. После родов доза L-тироксина возвращается к обычной вне беременности = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки.

Перед сдачей гормональных анализов, в случае определения св.Т4, препарат тироксина перед забором крови не принимается.

L-тироксин принимают за полчаса до еды, если нет утренней рвоты, лучше – утром. Не следует принимать в то же время препараты кальция.

По данным доктора Marco Centanni, которые приведены в журнале The New England Journal of Medicine, применение ингибиторов протонной помпы (наиболее мощных антацидов), наличие инфекции Helicobacter pylori и атрофического гастрита существенно нарушают абсорбцию тироксина – гормона, который широко применяется для лечения заболеваний щитовидной железы. Наличие гастрита, ассоциированного с H. Pylori и /или атрофического гастрита повышает необходимую дневную дозу тироксина на 22% – 34%. На фоне приема омепразола наблюдается обратимое повышение секреции тиреотропина, что отражает компенсаторную реакцию на дефицит тиреоидных гормонов в организме. Таким образом, пациенты с нарушением кислотообразующей функции желудка в особенности, страдающие атрофическим гастритом и сопутствующей инфекцией H. pylori нуждаются в повышенной дозе тироксина. Известно, что орально применяемый тироксин всасывается из тощей и подвздошной кишки, в связи с этим механизм влияния желудочной патологии на уровень его всасывания не совсем ясен. (http://www.zdoroviedevochki.ru/doctors/news/new.aspx?id=19307)

Гипотиреоз у новорожденных

– Большая масса тела при рождении (больше 4 кг)

– Безразличие к приему пищи и жидкости

– Слабовыраженный или отсутствующий сосательный рефлекс

– Пупочная грыжа (иногда)

– Утолщенные края век

– Затянувшаяся желтуха

– Позднее отпадание пупочного канатика

– Усталость, утомляемость, слабость, замедленные рефлексы

– Плохая прибавка в весе, зябкость

– Мышечная слабость

– Нарушение скелетообразования, отставание в росте, задержка полового развития

– Редкий пульс (брадикардия)

– Низкое артериальное давление

– Запоры, снижение аппетита, затруднения глотания, метеоризм

– Утолщение ногтей, сухость кожи

– Сухая бледная холодная на ощупь кожа

– Прибавка веса, ожирение

– Увеличение языка, отёки лица, век

– Депрессии, апатия, ухудшение памяти, нарушения концентрации внимания, сонливость

– Может быть увеличение щитовидной железы – зоб

Диагноз гипотиреоза подтверждается определением уровней ТТГ и св. Т4, как у взрослых.

Заместительное (пожизненное) лечение гормонами щитовидной железы следует начинать как можно раньше. От того насколько рано начато лечение зависит очень многое и, в первую очередь умственное развитие ребенка. Лечение возможно только препаратами гормонов щитовидной железы, используется, в первую очередь, левотироксин.

доношенные новорожденные – 50 мкг в день

недоношенные новорожденные – 25 мкг в день

первые 6 месяцев жизни – 8-10 мкг/ кг массы тела в день

вторые 6 месяцев жизни 6-8 мкг/ кг массы тела в день

начиная с 2 года жизни 100 мкг на 1 кв. метр поверхности тела в день

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, веса, общего и психического развития, уровня ТТГ.

Время, за которое уровень TТГ приходит в норму, сильно варьирует и составляет от 26 до 100 недель (в среднем – 54 недели).

Исследования показывают, что раннее лечение предотвращает умственную и физическую задержку развития почти в 100% случаев. Проблема состоит в том, что если уровень тироксина сыворотки крови крайне низкий (менее 40 нмоль/л), то IQ снижается приблизительно на 10 пунктов. Но, конечно, показатель IQ зависит также от родителей.

К признакам передозировки L-тироксина относятся поносы, потливость, учащение пульса (тахикардия), беспокойство, психическая неуравновешенность, потеря веса, иногда – выпадение волос и слишком быстрый рост. Если подобные симптомы появились у ребенка, который получает лечение тироксином, нужно сдать анализ крови на гормоны и обратиться к врачу для коррекции дозы лекарства.

Аутоиммунный тиреоидит

Критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита:

– первичный гипотиреоз (стойкое повышение ТТГ с/без снижения св Т4)

– аутоантитела к щитовидной железе + ультразвуковые критерии аутоиммунной патологии

В отсутствии хотя бы одного признака не может быть поставлен диагноз и назначено лечение. Размеры щитовидной железы не имеют значения для постановки диагноза.

Критерии назначения заместительного лечения L-тироксином во время беременности:

– ТТГ выше 2,0 мЕд/л

– уровень антител к ТРО выше 100 мЕд/л

– объем щитовидной железы на УЗИ более 18 мл

Лечения требует только сочетание всех трех критериев, ибо увеличение объема железы при нормальном уровне гормонов – это эутиреоидный зоб, изолированное повышение ТТГ для назначения лечения должно быть выше 4,0 мЕд/л, а изолированное повышение антител к ТРО встречается в норме у 10% беременных. Доза тироксина при ТТГ меньше 4,0 мЕд/л в этой ситуации меньше той, что положена при гипотиреозе у беременных, исходной является 50-100 мкг/сут. После родов в этой ситуации (назначение левотироксина при ТТГ меньше 4,0) препарат надо отменять и уточнять диагноз.

Определять ТТГ и антитела к ТРО нужно на возможно более ранних сроках беременности, до 10 недель.

Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ.

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности:

- артериальная гипертензия

- преэклампсия

- отслойка плаценты

- преждевременные роды

- спонтанный аборт

- анемия

- сердечная недостаточность

- тиреотоксический криз

- внутриутробная задержка роста

- низкий вес плода

- мертворождение

- пороки развития

- фетальный и неонатальный тиреотоксикоз

Хотя во время лечения тиреотоксикоза, до его компенсации женщинам показана контрацепция, в случае наступления беременности тиреотоксикоз не является показанием к ее прерыванию. Он успешно лечится, в т.ч. и во время беременности.

Из всех тиреостатиков хуже всего проникает в кровоток плода и в грудное молоко пропилтиоурацил, поэтому он является препаратов выбора в лечении беременных и кормящих с тиреотоксикозом.

Особенности лечения тиреотоксикоза во время беременности:

- применение минимально достаточных доз препаратов. Поэтому цель – поддержание уровня св. Т4 на верхней границе нормы (21 пкмоль/л) или чуть выше. Контроль уровня св.Т4 проводится ежемесячно.

- Начальная доза пропилтиоурацила – 200 мг/сут, при достижении необходимого уровня св. Т4 снижается до поддерживающей – 25-50 мг/сут

- Нормализовывать ТТГ не нужно, поэтому и исследовать его нет необходимости

- При сильном снижении св. Т4 пропилтиоурацил отменяется и назначается снова, если возникает необходимость

- Параллельно сроку беременности уровень тиреотоксикоза снижается, следовательно, снижается и потребность в пропилтиоурациле. У большинства женщин в третьем триместре его можно отменить

- Через 2-3 мес после родов как правило происходит рецидив тиреотоксикоза, что требует увеличения дозы тиреостатиков

- Прием малых доз пропилтиоурацила (до 100 мг/сут) безопасен для грудного вскармливания. При необходимости назначения высоких доз следует подавлять лактацию.

- Новорожденным необходимо определять уровни ТТГ и св. Т4 в пуповинной крови для своевременной диагностики неонатального тиреотоксикоза.

- Радикальное лечение (операция, радиоактивный йод), даже если оно показано, переносится на послеродовый период (единственное исключение и повод к операции – непереносимость тиреостатиков).

В случае планирования беременности женщиной с тиреотоксикозом, возможны следующие варианты:

12-18 мес тиреостатической терапии, после которой возможна стойкая ремиссия в 30%. Полгода для убеждения в развитии стойкого эутиреоза – всего в этом случае (при самом благоприятном течении заболевания) беременность будет отложена у 30% женщин на 2 года.

После приема радиоактивного йода беременность откладывается на 1 год.

Лечением выбора в случае планирования беременности является тотальная тиреоидэктомия, которая делает невозможным рецидив заболевания, после которой сразу назначается заместительная терапия L-тироксином в полной дозе и сразу возможно планирование беременности.

Послеродовый тиреоидит

Разновидность аутоиммунного тиреоидита, транзиторная дисфункция щитовидной железы в послеродовом периоде. Встречается в 5-9% всех беременностей. Избыток гормонов щитовидной железы в крови в этом случае связан не с гиперфункцией железы, а с разрушением ее структур и попаданием гормонов кровь. Сцинтиграфия позволяет отдифференцировать послеродовый тиреоидит от гиперфункции щитовидной железы, но при грудном вскармливании ее проводить невозможно. Антитела к рецептору ТТГ не повышены, в отличие от болезни Грейвса, объем щитовидной железы резко не увеличен, никогда не встречается эндокринная офтальмопатия.

Клиника выражена неярко. После фазы деструктивного тиреотоксикоза (8-14 недель после родов) наступает фаза гипотиреоза (на 19 неделе), после чего (6-8 мес), как правило, функция щитовидной железы восстанавливается. У 25-30% женщин развивается стойкий гипотиреоз. Возникновение послеродового тиреодита связано с наличием антител к щитовидной железе, однако у 50% женщин с антителами тиреоидит не развивается. Риск развития послеродового тиреоидита после следующей беременности, если он был раньше, составляет 70%. При сахарном диабете 1 типа и других аутоиммунных заболеваниях риск развития послеродового тиреоидита в 3 раза выше.

Тиреостатики не показаны, в тиреотоксическую фазу при выраженных симптомах назначают бета-адреноблокаторы, в гипотиреоидную фазу – L-тироксин, который отменяют через 12 мес и контролируют уровни ТТГ и св.Т4 для исключения развития стойкого гипотиреоза.

При выраженном тиреотоксикозе, когда есть подозрение на болезнь Грейвса, поскольку большие дозы тиреостатиков все равно несовместимы с грудным вскармливанием, его отменяют, проводят сцинтиграфию и в случае болезни Грейвса назначают тиреостатики.

Узловой коллоидный зоб

Пальпируемые узлы или узлы, имеющие диаметр более 1 см. Встречается у 4% беременных. Узловой коллоидный пролиферирующий зоб (диагноз, уточненный по данным тонкоигольной аспирационной биопсии) – не опухолевое заболевание, не требует оперативного лечения и не является противопоказанием к беременности (кроме крупных размеров узлов – более 4 см – с компрессионным синдромом). В случае эутиреоза – даже многоузловой и крупноузловой коллоидный пролиферирующий зоб – не является показанием для прерывания беременности и операции (кроме синдрома сдавления трахеи) во время беременности. Вопрос о супрессивной терапии L-тироксином откладывается до послеродового периода.

Если узловые образования впервые выявляются во второй половине беременности, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии можно отложить на послеродовый период, откладывание диагностики на 2-4 мес в данном случае – не страшно, а сама процедура биопсии сопряжена с большим стрессом. Для дифференциальной диагностики, особенно кистозных образований, хорошо помогает ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Единственное показание для операции при узловом образовании во время беременности – обнаружение рака щитовидной железы при аспирационной биопсии. При «промежуточных» заключениях (например, фолликулярная неоплазия) операция откладывается до послеродового периода. Если операция проводится во время беременности, наиболее благоприятен 2 триместр. После тотальной тиреоидэктомии сразу показана полная заместительная терапия L-тироксином в дозе 2,3 мкг/кг/сут.

Рак щитовидной железы

Пациентки, получавшие в прошлом лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия и I¹³¹), могут планировать беременность через год после приема радиоактивного йода при отсутствии отрицательной динамики (по данным уровня тиреоглобулина). Женщины в этом случае принимают супрессивную дозу L-тироксина = 2,5 мкг/кг/сут, ее не меняют во время беременности. Во время беременности определять уровень тиреоглобулина не следует.

Пациенткам, получавшим лечение по поводу недифференцированного рака щитовидной железы и медуллярного рака, планирование беременности противопоказано (кроме тех, кто перенес профилактическую тиреоидэктомию при некоторых вариантах семейных форм медуллярного рака щитовидной железы).

Текст составлен по рекомендациям кафедры эндокринологии ММА им И.М. Сеченова, Эндокринологического Научного Центра РАМН и МЗ РФ, 2003 г.

Материалы любезно предоставлены член-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук, профессором кафедры эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, директором института клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра РАМН, вице-президентом российской ассоциации эндокринологов, членом редакционной коллегии журнала "Проблемы эндокринологии", экспертом Высшей аттестационной комиссии Российской федерации по специальности "Эндокринология" Мельниченко Г.А. и доктором медицинских наук, доцентом кафедры эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, научным редактором журнала "Проблемы эндокринологии" Фадеевым В.В

Купить методичку авторов с полными материалами по данной теме можно здесь

____________________________

См. также статьи "Вы-женщина",

Чтение для будущих мам

Анализы,

Прививки – вакцинация детей, национальный календарь, вакцинация и беременность, осложнения, мифы, где сделать, какие выбрать, нормативные документы и тд и тп

Результаты анализов крови ,

"Определение овуляции"

обзор "Невынашивание беременности"

"Планирование в цифрах – сколько стоит ребенок" (обследование – список и цены, приданое новорожденного

Роды – популярная статья

Лекарства – показания и противопоказания к применению во время беременности и кормления

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

Инфекции

"Некорректные вопросы"

"Правила виртуальных консультаций"

Полезные ссылки,

Читальный зал,

Популярные статьи,

и другие разделы сайта