Герпес

Типы вирусов

Проблема генитального герпеса в гинекологии

– эпидемиология

– патогенез

– ВПГ и рак шейки матки

– клиника

– диагностика

– лечение

– профилактика заражения

– схемы лечения

– вопросы и ответы

ВПГ и беременность

– пути передачи инфекции

– мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению

– терапия новорожденных

Среди семейства Herpesviridae к человеческим патогенам относятся вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и 2 типа (ВПГ-2), вирус зостер, герпесвирус человеческий типа 6 (ВГЧ-6), цитомегаловирус человеческий (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, герпесвирусы 7 и 8.

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 1 типа (ВПГ-1) – наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму – herpes labialis) и значительно реже – поражение гениталий, а также герпетический энцефалит и пневмонит.

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 2 типа (ВПГ-2) – вызывает поражение гениталий, герпес новорожденных, диссеминированный герпес.

Вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3) или вирус varicella zoster – вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай.

См. Вирус варицелла зостер и беременность.

Вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барр – вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка, назофарингеальную карциному, В-клеточную лимфому, синдром хронической усталости и иммунной депрессии.

Вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5) – вызывает ЦМВ-инфекцию

См. ЦМВ и беременность

Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) – вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху – внезапную экзантему (эритема новорожденных)), синдром хронической усталости и иммунной депрессии у взрослых.

Этиологическая роль еще двух типов – ВГЧ-7 и ВГЧ-8 точно не установлена, хотя полагают, что ВГЧ-7 ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями и синдромом хронической усталости, а ВГЧ-8 – со СПИД-ассоциированной саркомой Капоши.

Проблема генитального герпеса в гинекологии

Слово "герпес" (гр. – ползти) используется 25 веков. Лихорадочный герпес был описан римским врачом Геродотом в 100 г до н.э. О генитальном герпесе впервые сообщил французский врач J.Astruc в 1736 г. В конце XIX в. была показана заразность для человека жидкости из очагов герпеса на губах больных. В 1923 г. Blecfen и соавт. произвели первую попытку пассивной иммунизации герпеса. Для этой цели использовалась сыворотка людей, переболевших ветряной оспой. (36) В 1925 г. вирус был выращен in vitro.

В 1921 г. В. Lipshutz инокулировал материал из очагов генитального герпеса в кожу человека и получил клиническую картину герпеса. На основании того, что вирусный кератит легче развивался при заражении материалами из очагов генитального, чем лабиального герпеса, он предположил различия в эпидемиологии между этими формами герпеса. До него большинство исследователей предполагали наличие одного возбудителя. В начале 60-х гг. ученые Германии и США показали, что вирус простого герпеса при помощи нейтрализационного теста может быть разделен на два антигенных типа, и что существует связь между антигенным типом и местом проявления инфекции.

Эпидемиология герпеса

Герпес занимает второе место по распространенности среди заболеваний, передающихся половым путем, после трихомониаза. (33) Заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций (не считая СПИДа). (3) В США проблема герпеса является одной из ведущих медико-социальных проблем уже 25 лет. (37) Генитальный герпес поражает все группы населения. 98% взрослого населения во всем мире имеют антитела к ВПГ-1 или 2. В 7% генитальный герпес протекает бессимптомно.

ВПГ-2 в 80% является возбудителем генитального и неонатального герпеса, в 20% – ВПГ-1. Многие исследователи демонстрируют значительное увеличение частоты генитального герпеса с 60-х по 90-е гг. Причинами являются как улучшение качества диагностики, так и возрастание неонатального инфицирования (за последние 25 лет – в 10-20 раз). Заболеваемость растет, опережая темпы прироста населения Земли (с 1972 по 81гг – на 16%). За последнее десятилетие частота инфицирования ВПГ-2 в США увеличилась до 22%, в Европе она варьирует от 4 до 44%.

Частота лиц, серопозитивных к ВПГ, повышается с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом (80-100% среди взрослых с низким статусом, 30-50% – с высоким). Также частота сероположительности коррелирует с числом половых партнеров и зависит от пола. У женщин антитела к ВПГ выявляются в два раза чаще, чем у мужчин при одинаковом числе половых партнеров.

В 82% при стойких, не поддающихся терапии кольпитах, лейкоплакиях шейки матки выявляется ВПГ как один из ведущих этиологических факторов. При этом течение инфекции чаще атипично.

ВПГ являются этиологическим фактором 10% общего количества энцефалитов, сопровождающихся высокой летальностью, кроме того – полирадикулитов, менингитов. Эти больные не получают должного лечения ввиду отсутствия своевременной вирусологической диагностики.

Между ВПГ-1 и ВПГ-2 50% гомологии, что позволяет предположить происхождение одного от другого. Антитела к ВПГ-1 увеличивают частоту бессимптомного течения заболевания, вызванного ВПГ-2. Инфицированность в детском возрасте ВПГ-1 обычно предупреждает развитие генитального герпеса, чаще обусловленного ВПГ-2.

Патогенез герпеса

Герпесвирусы обладают способностью к инфицированию, суперинфицированию и аутоинфицированию практически любого индивида, пожизненной персистенции в нервных клетках при очень низкой смертности хозяев, способности в любое время переходить из латентного состояния в форму, заразную для окружающих, независимо от наличия или отсутствия клиники.

Вирус проникает через восприимчивые слизистые (ротоглотка, шейка матки, конъюнктива, уретра, прямая кишка) или через микротрещины кожи. Далее вирус частично задерживается в очагах, а в основном восходит по периферическим нервным окончаниям в сенсорные и вегетативные ганглии, где персистирует.

Факторами, способствующими проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение или перегрев организма, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали.

Антитела появляются через 2-5 дней после высыпаний, достигают наивысшего титра к 2-3 неделе. IgM и A – короткоживущие, через год уже не обнаруживаются, IgG циркулирует в крови несколько лет.

Рецидивирование встречается у людей, имеющих специфический комбинированный иммунодефицит лимфоидного типа. Отмечено свойство ВПГ паразитировать не только за счет лимфоцитов, но и адсорбироваться на поверхности, а затем проникать в цитоплазму микроорганизмов, в частности, гонококков. Локализация ВПГ в гонококках предохраняет его от воздействия защитных сил организма, в силу чего формируется специфическая невосприимчивость. Вирус может переживать неблагоприятные периоды, а сочетанная инфекция может усиливать воспалительный процесс в урогенитальном тракте. Люди с герпетической инфекцией чувствительны к ВИЧ и более восприимчивы к последующему развитию острой ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями.

ВПГ и рак шейки матки.

Антитела к ВПГ обнаруживаются у 76,9% женщин с дисплазией в РСК и у 96,2% – в РН, при начальном раке – у 68 и 93,6%, при выраженном – у 90 и 100% соответственно. При помощи РИФ обнаружено прогрессирующее увеличение частоты обнаружения антигенов в зависимости от тяжести опухолевого процесса. Наблюдалась характерная особенность изменения кольпоскопической картины в процессе противогерпетического лечения: не уменьшение размеров патологического очага, а постепенное его изменение от более высокоатипического к менее атипическому. Исследования свидетельствуют о наличии связи между герпетической инфекцией гениталий и онкологическими заболеваниями шейки матки.

Клиника герпеса

Первичная инфекция в 65% протекает бессимптомно. Обычно протекающая доброкачественно герпетическая инфекция может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно при ее возникновении на фоне приобретенного или физиологического иммунодефицитного состояния, как это происходит у новорожденных.

Следует отличать первичный эпизод герпетической инфекции при отсутствии указаний на генитальный герпес в анамнезе от истинно первичного генитального герпеса – действительно первой встречи организма с вирусом. Основной критерий – титр антител и его нарастание (1/2 с повышением до 1/32 -1/256 – истинный первичный генитальный герпес, 1/32 – 1/164 с повышением или без – первое клиническое проявление латентной инфекции). (22)

Инкубационный период – 7 дней.

Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение первой недели. Продромальный период присутствует в 50% – сакральная невралгия, парестезия, жжение в генитальной области в течение 24 часов. Лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание, миалгии – общие проявления. Достигают пика через 3-4 дня. Местные симптомы – отдельные или сгруппированные пузырьки величиной 2-3 мм на фоне покраснения с дальнейшим характерным разрушением и образованием эрозивной поверхности с полицилиндрическими очертаниями; боль, зуд, нарушения мочеиспускания, вагинальные выделения, цервицит, болезненный паховый лимфаденит. Характерная локализация генитального герпеса у женщин: малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки.

Длительность вирусовыделения – 12 дней (концентрация более 10 млн вирусных частиц на 0,2 мл инокулята). Время от образования очагов до корок – 10 дней. Поэтому необходимо воздерживаться от половых контактов до полной эпителизации очагов (до 20 дней у женщин). (22)

Вторичная вирусная инфекция протекает менее выраженно: короче длительность клиники (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней (концентрация 100-1000 вирусных частиц на 0,2 мл инокулята). Длительность эпителизации составляет всего 4 дня.

При ВПГ-1 рецидивы в течение года возникают у 60% больных, при ВПГ-2 – у 90%, чаще рецидивы возникают у людей с высоким титром антител. Титр антител коррелирует с тяжестью течения. Средняя частота рецидивов – 4-5/год (от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений). Частота рецидивов – основной критерий классификации герпетической инфекции по степени тяжести: до двух раз в год – легкая степень, 4-5 раз в год – средняя степень, ежемесячно – тяжелая степень. (33)

Существует классификация характера рецидивов, в которой выделяют 3 типа течения генитального герпеса:

Аритмичный тип характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах – от 2-3 недель до 4-5 месяцев.

Для монотонного типа характерны частые рецидивы с малоизменяющимися ремиссиями. К этому типу можно отнести менструальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является стихающий тип генитального герпеса. Его отличают увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов.

Генитальный герпес может сочетаться с другой локализацией высыпаний. Первичный генитальный герпес без экстрагенитальных герпетических поражений в анамнезе протекает значительно тяжелее. У многих больных после возникновения генитального герпеса высыпания на других участках тела прекращаются.

Атипичные формы генитальной герпетической инфекции обнаруживаются в 30-60% случаев, характеризуются поражением не только кожи и слизистых, но и матки с придатками. При этом нередко развивается бесплодие. Клинические критерии, позволяющие заподозрить ВПГ-инфекцию: стойкий зуд и жжение вульвы, обильные бели, не поддающиеся традиционным методам терапии, стойкая лейкоплакия и псевдоэрозия шейки матки, гранулезный кольпит, хроническое воспаление придатков матки, указания на привычное невынашивание беременности или рождение детей с врожденными пороками ЦНС. В 82% диагноз генитального герпеса подтверждается.

Считается, что через 63 года после заражения вирус целиком элиминируется из организма. У 52% имеется микст-инфекция (+ хламидии, микоплазмы). И наоборот, при хламидиях и т.д. – в 70% находят ВПГ.

Диагностика герпеса

1. В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типирование. Чувствительность – 80-100%, специфичность – 100%. Результаты можно получить через 2-5 дней.

2. Полимеразная цепная реакция – метод быстрой диагностики, он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%). Необходимое время – 1-2 дня.

3. Обнаружение антигенов производится быстро (1-2 часа), но имеет 70-75% чувствительности и 90% специфичности.

4. Серологические методы диагностики (ИФА). Большинство доступных коммерческих серологических тесты не точно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Таким образом, подобная диагностика представляет интерес только при неонатальном герпесе, где необходимо зарегистрировать возрастание IgG в двух последовательных исследованиях при наличии IgM, и при выявлении первичной герпетической инфекции у матери (для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания).

В некоторых лаборатория сейчас уже доступны раздельные анализы на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. Единственный типоспецифический белок на поверхности ВПГ-2 – гликопротеин G-2 – используется в ИФА для обнаружения ВПГ-2 – специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (100%) были достигнуты с помощью этих типоспецифических серологических тестов. Необходимое время – 4-6 часов.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (на 18-20 дни менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Для точной диагностики необходимо исследовать как антиген с антителами, так и иммунный статус. Наличие интерферона в сыворотке крови более 2 ЕД говорит об острой инфекции.

Лечение.

Цели:

1. Ослабление выраженности или уменьшение продолжительности таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия.

2. Сокращение срока полного заживления поражений.

3. Уменьшение продолжительности и выраженности выделения вируса в местах поражения.

4. Уменьшение частоты и тяжести рецидивов.

5. Элиминация инфекции для предотвращения рецидивов.

Последняя цель может быть достигнута только в случае, если лечение химиопрепаратами начато в течение первых 24 часов после первичного инфицирования, что позволило бы предотвратить переход вируса в латентное состояние.

В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2, вирусом varicella-zoster, ЦМВ. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, эти являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.

Попытки одновременного применения иммуномодуляторов, индукторов интерферона, гормонов тимуса, адаптогенов и т.п. с целью активизации факторов иммунной защиты и повышения эффективности лечения лишены серьезных оснований. Нет ни одного исследования, выполненного в рамках доказательной медицины, свидетельствующего о положительном влиянии подобного рода "сопутствующей" терапии.

Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против герпесвирусов, за исключением вируса varicella-zoster. Локальный характер поражения и латентное течение инфекции без вирусемии приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращает очередного рецидива.

Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и, в сочетании с системным введением, при герпетическом кератите. При его осуществлении в продромальном периоде или сразу после первичных проявлений длительность обострения уменьшается и выраженность симптомов смягчается. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.

Препараты для наружного использования:

Ацикловир – крем 5%. Наносить 5 раз в день с интервалом 4 часа, исключая ночное время, в течение 5-10 дней.

Пантенол – аэрозоль. Наносится на пораженные участки с расстояния 10 см 4-6 раз в день в течение 2 недель (в межрецидивный период).

Госсипол – линимент 3%. Местные аппликации 4-6 раз в день в течение 5-7 дней.

Гевизош -мазь. 3-5 раз в день в течение 3-12 дней.

Оксолиновая мазь 0,25-3%.

Теброфеновая мазь 0,5-2%.

Алпизариновая мазь 2-5%. Производное флавоноидов, действующих на внеклеточно расположенный вирус – только кожные проявления. (36)

Риодоксоловая мазь 0,25-1%.

Эпиген-спрей

Т.о., единственная патогенетически оправданная терапия – противовирусные средства, наибольшее значение среди которых имеет ацикловир.

Схемы лечения герпеса:

ОРОФАЦИАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Орофациальный герпес чаще вызывается ВПГ-1. Первичный эпизод обычно протекает в виде гингивостоматита и фарингита, рецидивы, как правило, в виде herpes labialis.

Лечение первичного эпизода проводится одним из противогерпетических ЛС для приема внутрь:

ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;

ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;

валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней;

фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч в течение 5 дней.

Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.

При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением, которое проводится 5% кремом ацикловира или 2% кремом пенцикловира. Эффективность терапии зависит от сроков ее начала. Терапию следует начинать при появлении первых признаков наступающего рецидива в виде легкого зуда, парестезий, покраснения или в течение первых суток после появления пузырьковых высыпаний. Крем наносят на очаги поражения 5-6 раз в сутки в течение 5-10 дней. При наличии вторичной бактериальной инфекции элементы обрабатываются антисептиками. Местное лечение можно сочетать с системным, в случаях обширных поражений и частых рецидивов. При этом используется один из нижеприведенных режимов терапии внутрь, которые обладают равной эффективностью:

ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;

ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;

ацикловир 0,8 г каждые 12 ч в течение 5 дней;

валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней;

фамцикловир 0,125 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Генитальный герпес вызывается обоими серотипами: ВПГ-1 (до 10%) и ВПГ-2 (90% случаев). Около 30% первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ-1, однако число рецидивов значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Поэтому идентификация типов ВПГ имеет определенное значение для прогнозирования течения заболевания.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 сут после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем.

Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов. Задержка приема очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого "прорыва" – возобновления репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса:

лечение первичного эпизода инфекции;

эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива);

профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.

ПЕРВИЧНЫЙ ЭПИЗОД ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г x 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч.

Длительность терапии: 5 дней

Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.

При первичном эпизоде герпетического проктита суточная доза ацикловира должна быть увеличена (внутрь 0,4 г x 5 раз в сутки в течение 7-10 дней).

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г х 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,125 г каждые 12 ч.

Длительность терапии: 5 дней, валацикловир – 3-5 дней.

Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия

Препарат выбора – валацикловир внутрь 0,5 г каждые 24 ч;

Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия показана при частоте обострений 6 и более эпизодов в год. Число рецидивов при этом уменьшается на 75% и более, облегчается их клиническое течение и улучшается психосексуальное самочувствие больных.

При рецидивировании чаще 10 раз в год возможно применение супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25 г или 0,5 г каждые 12 ч. Существующий опыт применения супрессивной терапии показал ее эффективность и безопасность. Длительность курса составляет от 3-6 мес до 1 года и более.

После 1 года такого лечения необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания. При этом достаточно наблюдение в течение как минимум 2 обострений.

Местное лечение генитального герпеса наружными формами противогерпетических препаратов неэффективно. При присоединении вторичной бактериальной инфекции, пораженные участки обрабатываются антисептиками.

Влияние супрессивной терапии на уменьшение асимптоматического выделения вируса и, соответственно, уменьшение риска передачи вируса продолжает изучаться.

Новости на эту тему:

Профилактика заражения генитальным герпесом партнёров инфицированных лиц

Известно, что противовирусная терапия способна снижать симптоматическую и асимптомную персистенцию вируса в клетках слизистых оболочек, однако вплоть до недавнего времени оставалось неясным, оказывает ли её использование значимый эффект для профилактики инфицирования здоровых партнёров. В ходе рандомизированного плацебо контролируемого исследования по оценке влияния супрессивной терапии валацикловиром на риск передачи генитального герпеса было показано, что приём препарата в дозе 500 мг 1 раз в день значительно снижает риск заражения здорового партнёра в гетеросексуальных парах (см. «Ежедневное применение валацикловира снижает риск передачи генитального герпеса»)

Однако, существует ряд других причин, объясняющих полученные результаты. Во-первых, большинство здоровых партнёров в данном исследовании составляли мужчины, риск заражения которых в 4 раза ниже по сравнению с женщинами. Во-вторых, все принимавшие участие в исследовании пары были заинтересованы в предотвращении инфицирования, и получили инструкцию избегать сексуальных контактов в период рецидивов инфекции или использовать презервативы при каждом контакте. Вышеописанные мероприятия являются в настоящее время основой мер поведенческого характера по профилактике инфицирования генитальным герпесом. Необходимо также подчеркнуть, что полученные в этом исследовании данные касаются иммунокомпетентных гетеросексуальных пар и их нельзя экстраполировать на другие группы пациентов.

Тем не менее, новое показание для валацикловира – профилактика ВПГ-инфекции – получило одобрение Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствам (FDA, США). До настоящего времени неизвестно, обладают ли выраженным профилактическим эффектом другие противовирусные препараты, такие как ацикловир и фамцикловир, и если да, то в какой дозе.

В свете вышеизложенного, вопрос о назначении супрессивной терапии с профилактической целью должен решаться индивидуально с учётом доступности, потенциальной комплаентности и стоимости терапии. Существует мнение, что лицам с бессимптомным течением инфекции проведение терапии с профилактической целью не показано, однако при выраженной озабоченности пациента возможностью заражения партнера могут назначаться периодические курсы противовирусных препаратов в совокупности с соблюдением вышеописанных поведенческих правил. С другой стороны, лица, получающие супрессивную терапию по другим показаниям, могут счесть обнадеживающей информацию о том, что она не только позволяет контролировать возникновение рецидивов инфекции, но и защищает их сексуального партнера.

Необходимо помнить, что использование валацикловира снижает частоту реактивации ВПГ и степень его персистенции в клетках, но не удаляет вирус. Таким образом, супрессивную терапию следует считать одной из дополнительных мер, а не основным средством профилактики заражения. Пациентам следует продолжать использовать презервативы, практиковать безопасный секс и сообщать партнёрам о возможном риске заражения. (Barton S.E., Reducing the transmission of genital herpes. , BMJ 2005; 330:157-8. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1129)

Диссеминированная инфекция.

Внутривенное использование ацикловира каждые 8 часов в течение 5-7 дней из расчета 5-10 мг/кг массы тела. (37)

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами вируса (5%), когда не действуют самые высокие дозы ацикловира, валацикловира и фамцикловира, альтернативным препаратом является фоскарнет (в России не зарегистрирован). Этот аналог пирофосфата ингибирует активность вирусной ДНК-полимеразы в концентрациях, которые не нарушают работу клеточной ДНК-полимеразы (синтез вирусной ДНК происходит в 4 раза быстрее, чем клеточной). (36) При своевременном применении фоскарнет полностью подавляет размножение вируса и предотвращает формирование герпетических везикул. Вводится в/в 0,04 мг/кг каждые 8 ч до ликвидации клинических проявлений.

Следует рекомендовать больной воздерживаться от половой жизни до полной эпителизации очагов. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Половых партнеров, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса – лечить.

Имеются данные о том, что вирус простого герпеса проходит через поры в латексе, и презерватив не является защитой от заражения. Эти выводы были сделаны по результатам массовой профилактики СПИДа в США, направленной на повышение использования презервативов. Заболеваемость ЗППП в результате этого снизилась,а заболеваемость герпес--вирусной инфекцией не изменилась. Хотя вероятно это явилось следствием не прохождения вируса через презерватив, а заражения разными формами при орогенитальных контактах: поскольку вирус, вызывающий лабиальный герпес у одного человека, при заражении партнера может вызвать у него генитальный герпес. В любом случае презерватив во время обострения как профилактику заражения использовать необходимо. Даже если партнер заражен и тоже болеет генитальным герпесом – повторные заражения могут усилить тяжесть течения заболеания у него.

Необходимо своевременно выявлять и лечить другие заболевания, передающиеся половым путем, усугубляющие тяжесть генитального герпеса, снижающие общий и местный иммунитет.

ВПГ и беременность.

В США специфические антитела к ВПГ-2 выявляются в среднем у 20-30% беременных. Если мать – носитель первичной инфекции, в 50% случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива этот показатель составляет 8%. 70% детей с неонатальным герпесом рождаются у матерей без выраженной клиники (а первичная инфекция в 65% протекает бессимптомно). При невынашивании герпес-инфекция обнаруживается в 4-8 раз чаще. Наибольшая инфицированность регистрируется у женщин с угрожающим выкидышем (66%) и самопроизвольным абортом (47,3%). Генитальный герпес является причиной самопроизвольных прерываний беременности в связи с инфицированием плода. Герпесвирусы, в т.ч. и ВПГ, по тератогенной значимости занимают второе место после вируса краснухи.

Наибольший риск инфицирования новорожденных характерен для женщин, у которых не отмечено проявлений генитального герпеса, и инфицированных через половых партнеров на поздних сроках беременности. Другими факторам риска можно считать первый эпизод инфекции во время беременности, выделение ВПГ из цервикального канала, обнаружение ВПГ-1 во время родов, инвазивные процедуры мониторинга, проводимые во время родов, родоразрешение ранее 38 недель и возраст матери моложе 21 года.

Частота врождённой инфекции, вызванной ВПГ, составляет 54:100000 живых новорожденных, матери которых не имеют антител к ВПГ; у женщин, имеющих антитела только к ВПГ-1, этот же показатель снижается до 26, а у имеющих антитела к ВПГ-2 – до 22. Отмечено, что наличие у женщины в анамнезе указаний на перенесённую инфекцию, вызванную ВПГ-2, значительно снижает риск передачи ВПГ-2 ребёнку и практически исключает передачу ВПГ-1. Это объясняется действием трансплацентарных антител на оба типа вируса, а также защитным действием ВПГ-2 в отношении развития у беременной генитальной формы ВПГ-1.

Критическим фактором для снижения инфицирования новорожденных является и избранный способ ведения родов. Было отмечено, что родоразрешение путём кесарева сечения снижает риск передачи вируса от инфицированной матери ребёнку с 7,7% до 1,2% . Так, более редкое выявление ВПГ у детей, родившихся у женщин с генитальными проявлениями инфекции, связано с обязательным выполнением в этом случае родоразрешения путём кесарева сечения.

Пути передачи инфекции: (23)

1. Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается примерно в 5%. Обычные ее проявления – поражения кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро– или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним (в первые сутки) развитием клинической картины неонатальной инфекции у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. При инфицировании женщины на сроке 32 недель беременности трансплацентарно поражаются 10% плодов, накануне родов – 40-60%. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности (на 5 день заболевания), может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений не представляется возможным на основании литературы.

3. В 85% инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу. При этом передача инфекции возможна даже при бессимптомном ее течении.

4. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медперсонала в 5-10%.

Передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте, длительности безводного промежутка, применения при родоразрешении различных инструментов, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.).

При тяжелой герпетической инфекции повреждения плода могут возникнуть без передачи вируса плоду, а в связи с общими нарушениями в оганизме беременной (лихорадка, интоксикация).

1. Локальная форма с поражение кожи и слизистых. Частота – 45%. Летальность при отсутствии лечения – 18%, при применении ацикловира в/в – 0%.

2. Локальная форма с поражением ЦНС (энцефалиты). Частота – 35%. Летальность при отсутствии лечения – 56%, при лечении ацикловиром в/в – 15%. Кисты сосудистых сплетений, гидроцефалия, вентрикуломегалия без гидроцефалии (атрофия). Кисты помле некроза, рубцы, глиоз.

3. Диссеминированная форма. В патологический процесс вовлекается несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники (TORCH-синдром). Летальность без лечения – 90%, при лечении – 57%. Несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается высоким (50%). Частота выявления – 25%.

Ведение беременности: (единые общемировые рекомендации)

1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров.

2. Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтителен культуральный метод).

3. Тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

4. Госпитализация женщин из группы риска во второе акушерское отделение за 2 недели до родов, исследование содержимого цервикального канала.

5. Изоляция новорожденного от инфицированнной матери.

Необходимо иметь в виду, что невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери новорожденному. Большинство случаев неонатальной передачи герпесвирусной инфекции (70%) происходит от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования.

Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.

Первый приступ герпеса в I триместре – прерывание беременности. Очередное обострение в I триместре – риск уродств плода остается до 8% .

Ситуация 1. Встречается редко. Беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов (за 1 месяц). Риск развития неонатального герпеса – 70%. Родоразрешение путем кесарева сечения по возможности до разрыва плодных оболочек. Примерно в 10% это не удается, тогда вероятна внутриутробная восходящая инфекция. При герпетическом поражении шейки матки оперативное родоразрешение не предупреждает заражение новорожденного. При этом применяется внутривенное введение ацикловира новорожденным. Ацикловир применяется и при невозможности КС, а также при длительности безводного периода более 4-6 часов (для кесарева сечения уже поздно). Применение ацикловира обязательно и является единственным способом терапии при диссеминированных формах генитального герпеса с развитием гепатита или энцефалита.

Ситуация 2. Встречается более часто. За неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. Риск неонатальной инфекции 2-5%, т.к. имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию. Кесарево сечение. В ситуации, когда роды прошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути предварительно были дезинфицированы. При наличии факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервикально-вагинальные очаги поражения) применяется ацикловир, как в ситуации 1.

Ситуация 3. Наиболее частая акушерская ситуация. У беременной или ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. Вирусологическое подтверждение инфекции. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Культуральное исследование генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных берутся мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 часов после родов. Возможно применение ацикловира за 2 недели до родов по 250 мг 4 раза в день 2 недели, тогда интранатальное заражение будет исключено. ПЦР за 2 недели до родов.

Ситуация 4. 2/3 случаев неонатального герпеса. Ни у женщины, ни у партнеров в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. Риск неонатального герпеса 0,01%. Неизвестно, является ли это следствием бессимптомной первичной или вторичной инфекцией. (Известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает бессимптомно.) Обычные меры предосторожности против заболеваний, передающихся половым путем (использование презервативов, по крайней мере, в течение последних 2 месяцев беременности).

Терапия новорожденных:

1. При наличии признаков герпеса лечение новорожденных проводится незамедлительно ацикловиром в/в 30-60 мг/кг/сут в 3 введения в течение 21 дня. (29)

2. Иммуноглобулины: цитотек, пентаглобин.

3. Антибиотики (подавление активизирующейся флоры).

4. Улучшение кровоснабжения головного мозга – инстенон, актовегин и тп.

См. полный вариант обзора Герпесвирусные инфекции для врачей

Если у Вас и Вашего партнера один и тот же тип ВПГ, повторно передать вирус невозможно – это касается и различных очагов поражения вирусом; так, если первичное заражение произошло через контакт с пораженным участком на губах ( наличие “простуды” у партнера) , то по Вашей вине на его гениталии вирус не “переместится”, поскольку в его организме вирус уже присутствует и его иммунная система выработала к нему антитела .

ВПГ персистирует в нервных окончаниях клеток тела и если он находится в спящем ( латентном) состоянии и не обнаруживается на слизистых или на коже, заразиться им нельзя. Однако, следует иметь в виду ,что часто заражение происходит через людей, у которых нет явных симптомов болезни, т.е фактически являющихся переносчиками вируса и не подозревающих об этом. Следует применять супрессивную терапию в целях увеличения промежутков между рецидивами, тк число рецидивов напрямую влияет на риск передачи инфекции. В целом, нормальныю половую жизнь можно вести, придется лишь ограничивать себя в период рецидивов, когда значительно повышается риск передачи вируса .

На репродуктивную функцию ВПГ прямого влияния не оказывает.

Вирус не может проникнуть через оболочку презерватива, но поскольку он присутствует на поверхности кожи, заражение все равно может произойти через прямой контакт с другим пораженным участком ( скажем, в паховой области или простуду на губах)

Вирус передается через пораженные участки кожи инфицированного человека, а не через предметы. Вне тела человека он быстро погибает.

Нет, вирус простого герпеса (ВПГ) при сдаче крови не передается. Вирус присутсвует в ;нервных окончаниях; при анализе крови обнаруживаются только антитела к герпесу. Но если у Вас в настоящий момент период обострения герпеса, со сдачей крови лучше подождать, тк Вам в первую очередь нужно повысить общий иммунитет организма.

Наряду с применением противовирусных препаратов (ацикловир) можно применять местные анестезирующие и противовоспалительные средства. Например, ибупрофен, парацетамол или растворимый аспирин в таблетках для снятия боли и воспаления (или снятия жара при первичной инфекции). Местное анестетическое средство, Эпиген-Спрей, помогает при нанесении на язвочки. Для временного снятия зуда помогают кубики льда, предварительно завернутые в тряпочку. В качестве противовоспалительного средства можно применять ванны с морской солью, прикладывать холодные пакетики с чаем. Постарайтесь не использовать ароматизированные гели и мыло для душа, тк это может вызвать раздражение, и не носить синтетическое белье ( лучше натуральное из хлопка).

Источник: Herpes Viruses Association http://www.herpes.org.uk/pro.html#pil, http://www.herpes.org.uk/faq.html

Чтение для будущих мам и для всех ("Исповедь маленького негодника", "Родить и возродиться", "Дети пишут Богу")

Позы для занятия сексом во время беременности

"Приданое новорожденному"

"Кесарево сечение"

"Подготовка к родам – методика Ламаза"

"Правила виртуальных консультаций"

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

Анализы

Популярные статьи

"Результаты анализов крови"

Раздел "Лекарства" – лекарства, разрешенные и запрещенные при беременности и кормлении

"Кесарево сечение"

"Некорректные вопросы"

и другие разделы сайта