Обследование при иммунологических проблемах репродукции: иммунном бесплодии и невынашивании беременности

Алгоритмы обследования

Условия и подготовка к обследованию

Показания к определению иммунного статуса:

а. Два выкидыша или две неудачные попытки ЭКО или ГИФТ в возрасте старше 35 лет или три выкидыша/три неудачи при ЭКО или ГИФТ в возрасте до 35 лет.

б. недостаточный ответ яичников на стимуляцию овуляции (менее 6 яйцеклеток).

в. гибель зиготы

г. беплодие неясного генеза

д. диагностированные иммунологические проблемы (антиядерные антитела, ревматоидный артрит и/или системная красная волчанка)

е. осложненный акушерский анамнез – задержка развития плода во время предыдущих беременностей.

ж. Один живой ребенок и повторные выкидыши при попытке вынашивания следующих беременностей

Иммунологические анализы.

DQ альфа.

Этот анализ позволяет определить, насколько совпадают последовательности ДНК в супружеской паре. При нормальной беременности отцовские гены эмбриона, чужие для материнского организма, заставляют его вырабатывать защитную реакцию в отношении эмбриона. Если ДНК отца очень сильно совпадает с материнской, эмбрион может оказаться генетически почти одинаковым с материнским, и тогда материнский организм не распознает его как ребенка, и произойдет реакция отторжения.

Каждый человек получает два гена DQ от своих родителей. Эти гены обозначаются следующим образом: 1,1; 1,2; 1,3; 1,4; 2, 3, 4. Многие ученые считают, что значение имеют только гены 1, поэтому они их подразделили (1,1; 1,2 и т.д). В настоящее время находят все новые и новые показатели: 4,0; 4,1; 4,2 и 4,3.

Каждый антиген DQ имеет альфа– и бета– цепи. Т.о, имеются два разных анализа – альфа– и бета-тест. Большинство пациентов проходят обследования только по альфа-тесту. Если у мужчины и женщины обнаруживаются DQальфа 4 или у мужчины – DQ альфа 2, выполняется DQ бета тестирование.

По новой терминологии мужчины с DQ альфа 2 считаются с DQ альфа 201. В 2% случаев мужчина, имеющий DQ альфа 201, имеет и DQ бета 201. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с таким генотипом происходит гибель зиготы в 50%. Если только один DQ антиген (альфа или бета) является 201, вероятность образования такой зиготы в два раза меньше. Ни у одного мужчины, даже если имеется два DQ альфа 2-гена, не могут все сперматозоиды нести DQ бета 201 ген.

Когда гены DQ альфа 201 и бета 201 к эмбриону попадают от матери, эмбрион развивается нормально. Однако если эти гены (оба) приходят от отца, зигота гибнет. Поэтому на Земле не существует человека, имеющего оба DQ альфа 201 и бета 201 гена. Путем устранения этой проблемы является повышение числа созревающих яйцеклеток в каждом цикле, чтобы уменьшить вероятность развития беременности из зиготы, оплодотворенной DQ бета 201-сперматозидом.

У 89% людей с антителами к фосфолипидам либо имеется DQ альфа 4, либо близко совпадают значения DQ альфа у партнеров. Совпадение матери и ребенка по DQ альфа наблюдается при невынашивании беременности (наступившей или как неудачи ЭКО). При благополучном завершении беременности чаще наблюдается несоответствие по DQ между матерью и ребенком. Если у обоих родителей имеется DQ 4, у ребенка получается генотип DQ 4, 4. Некоторые из этих беременностей не ухудшают вероятность вынашивания второго ребенка, если только HLA G-молекулы у супругов не очень близки. Первый ребенок рождается после нормально протекавшей беременности, и единственная его проблема может заключаться в том, что он сам может быть родителем DQ 4, 4-ребенка и иметь проблемы с вынашиванием второго ребенка. К сожалению, первая DQ 4, 4 – беременность активирует киллерные клетки материнского организма и снижает уровень блокирующих антител. В результате вынашивание второй и последующих беременностей становится невозможным без применения лимфоцитоиммунотерапии для повышения уровня защитных антител и внутивенного введения гамма-глобулина для снижения уровня киллерных клеток.

При совпадении показателей DQ во время беременности назначают гепарин в качестве превентивной меры, даже если тест на антифосфолипидные антитела был отрицательным до беременности. Было показано, что при совпадении генов DQ у родителей, во время беременности может возникнуть резкий всплеск уровня антифосфолипидных антител. Если после 10 недель беременности уровень антител так и остается низким, гепаринотерапию отменяют.

Определение лейкоцитарных антител

С помощью этого анализа изучают выраженность иммунологической цепной реакции, вызванной совпадением DQ-антигенов. Низкие результаты этого анализа говорят доктору о необходимости назначить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа. Некоторые доктора назначают внутривенное введение гамма-глобулина. Другие предлагают просто подсаживать большее число эмбрионов, чтобы снизить вероятность сохранения именно того эмбриона, у которого произойдет полное совпадение DQ-антигенов. Обычно используют лимфоциты мужа. Однако если антигены DQ альфа у супругов очень близки, то используют лимфоциты донора. Эта терапия дает положителный результат, если уровень антител у женщины к Т– и В– лимфоцитам ее мужа превышает 30%, и положителен тест микроцитотоксичности.

Репродуктивный иммунофенотип (иммунограмма, иммунный статус).

Этот анализ проводят для определения уровня есественных киллеров. В большинстве случаев наличие естественных киллерных клеток – хороший признак, поскольку они защищают организм от раковых опухолей. Однако бывают ситуации, когда их количество резко возрастает и убивает эмбрион или нарушает работу эндокринной системы, делая невозможным вынашивание беерменности. При высоких уровнях естественных киллеров назначается внутривенное введение иммуноглобулина. Наоборот, при низких уровнях естественных киллеров доктора назначают стероидные гормоны, в частности, преднизолон.

При этом анализе определяют следующие типы клеток:

CD3 (норма 63-86)

CD4 (норма 31-53)

CD8 (норма 17-35)

CD19 (норма 3-8)

CD56 (норма 3-12) (натуральные киллеры)

CD3/IL2-R (норма 0-5)

CD19/CD5 (норма 0-10). высокий уровень нарушает выработку необходимых для беременности гормонов.

CD19+/CD5+ Чем выше их уровень, тем больше продукция антител к таким гормонам, как эстрадиол, прогестерон, ХГЧ, а также к серотонину и эндорфинам. Нужно определить уровень антител к гормонам, чтобы доктор мог назначить нужное количество недостающих гормонов. Тест на определение антител к прогестерону Вы можете проделать самостоятельно. Возьмите ампулу с прогестероном, разбейте и нанесите каплю на внутреннюю поверхность предплечья. Сверху закройте пластырем. Первая реакция (покраснение, опухание и уртикарные высыпания вокруг), вызванная антителами, появляется через 15 мин. Затем кожа бледнеет и возвращается в нормальное сстояние, пока не наступит вторая реакция (обычно через 24 часа), вызванная рaботой CD19+/5+ клеток. Доложите о результатах своему доктору.

Антинуклеарные антитела

Эти антитела играют роль в патогенезе таких заболеваний, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка а также могут приводить к невынашиванию беременности и бесплодию. Чаcто при этом обнаруживается титр антител 1:40 и выше при неоднородном паттерне. Такой паттерн нехарактерен для СКВ и РА.

Если у женщины обнаруживаются антитела к гистонам, имеющие неоднородный паттерн, значит ее организм отторгает эмбрион.

Антитела к фосфолипидам (антифосфолипидные антитела)

При положительных результатах этого анализа нарушается свертываемость крови у матери, образуются микротромбы, которые нарушают снабжение кровью ребенка. Также эти антитела являются причиной плохого прикрепления эмбриона в матке. Лечение – аспирин и гепарин. Эти препараты назначают еще до беременности, в течение цикла зачатия. Это лечение хорошо известно и широко применяется врачами, иногда ои его назначают без проведения необходимых исследваний, и выкидыш все равно происходит, поскольку причиной невынашивания могли быть другие иммунологические нарушения, требующие проведения иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа, внутривенного введения иммуноглобулина или назначения преднизолона.

С помощью этого анализа определяют цитотоксическую активность естественных киллеров in vitro. Естественные киллерные клетки помещаются в пробирку с клетками эмбриона. Высчитывается процент погибших эмбриональных клеток. Затем в пробирку добавляют гамма-глобулин, чтобы определить, остановит ли он активность киллеров, и какое его количество потребуется для прекращения цитотоксической реакции. Затем гамма-глобулин назначают женщинам перед зачатием, чтоб убедиться, что в их организме он работает с таким же эффектом, что и in vitro.

У 12% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 25% с тремя и более неудачами ЭКО отмечен повышенный уровень натуральных киллеров высокая их цитотоксичность относительно клеток плаценты in vitro. Методика этого анализа проста. Натуральные киллеры выделяют из образца крови и инкубируют с возможными клетками-мишенями (клетки плаценты или эмбриона). Вычисляют исходное соотношение киллеров к клеткам-мишеням (50:1, 25:1, 12:1). Затем в культуру клеток добавляют иммуноглобулин в дозе 6,25 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г однократно) или 12,5 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г в течение трех дней последовательно). Затем высчитвается процент убитых клеток-мишеней в обоих образцах (с добавлением иммуноглобулина и без).

Естественные киллерные клетки образуются из стволовой клетки костного мозга. Существуют другие клетки в эндометрии, продуцирующие протеин ТJ6. Продукция этого белка стимулируется прогестероном; белок блокирует ДНК киллерных клеток, останавливая их развитие. Однако данный протеин не может остановить развитие стволовых клеток, из которых образуются новые киллеры. Данная проблема имеется у 2% пациентов с иммунологической патологией. Естественные киллерные клетки в эндометрии блокируются ТJ6 протеином при его присоединении к их мембране. У женщин с повторными неудачными попытками ЭКО и с привычным невынашиванием, получавших терапию иммуноцитотерапию, лечение аспирином, гепарином, преднизолоном и иммуноглобулином, находили в крови киллерные клетки с фиксированным на их поверхности ТJ6 протеином. Это означает, что они не были активированы в эндометрии, скорее всего потому что являлись пока стволовыми клетками плода, ждущими своей дифференцировки, и потому избегнувшими инактивации.

Если ТJ6 протеин не может контролировать уровень натуральных киллеров (или стволовых клеток на этапе дифференцировки), те начинают разрушать децидуа, которая является вторым слоем слизистой оболочки матки, питающим эндометрий. Поскольку обычное УЗИ способно измерить только толщину эндрметрия, с его помощью невозможно установить процесс уничтожения эндометрия естественными киллерами децидуальной оболочки. Применение допплеровского исследования позволяет обнаружить эту проблему при проверке зоны 3. Обратите внимание! Использование гормона Прототропина для стимуляции овуляции обостряет данное нарушение. Считается, что он стимулирует костный мозг, способствуя образованию большего числа естественных киллеров.

К ним относится определение волчаночного аникоагулянта, антител к гормонам, антител к щитовидной железе, иммунного и интерферонового статусов. Перед введением иммуноглобулина нужно проведение аллергического теста на иммуноглобулины.

См. Обзор "Невынашивание беременности"

Переводные статьи – Иммунология невынашивания

Последним пунктом во всех алгоритмах является консультация лечащего врача и интерпретация им полученных результатов. Дальнейшее обследование и тактика лечения зависит от результатов базового алгоритма.

Интерпретация анализов (не может заменить поход к врачу и выработку дальнейшей тактики) – см. статью "Результаты анализов".