Тактика ведения детей с врожденной хирургической патологией в условиях роддома

Гастрошизис – первые часы после рождения

Эмбриональная грыжа с узким основанием дефекта – 2 сутки жизни

Эмбриональная грыжа с широким основанием дефекта – 5-6 сутки жизни

Атрезия пищевода – в конце первых или начале вторых суток жизни

Диафрагмальная грыжа – по мере снижения легочной гипертензии – 5-7 сутки жизни

Дуоденальная непроходимость – 2-3 сутки жизни

Атрезия тонкой кишки – первые 12 часов после рождения

Атрезия пищевода

В большинстве случаев (до 95%) верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ

Тяжесть состояния обусловлена аспирационным синдромом в результате заброса содержимого желудка в трахеобронхиальные пути через свищ или молока при энтеральном питании. Верхний, слепо заканчивающийся отрезок пищевода продуцирует слизистое отделяемое, которое наблюдается в виде пенистых обильных выделений изо рта и носа. Быстрая секреция слизи может привести к обструктивной дыхательной недостаточности и аспирации. Время при аспирации является негативным фактором, усугублящим изменения легочной ткани.

Поэтому для ранней диагностики порока после рождения ребенка параллельно с аспирацией слизи из рото– и носоглотки проводится назогастральный зонд. Иногда он может загибаться, симулируя проходимость. Во избежание ошибки в зонд из шприца вводят воздух. В случае атрезии пищевода из ротоглотки раздается "звук слона". При подозрении на атрезию пищевода абсолютно противопоказаны попытки напоить и накормить ребенка.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Исследование проводят с контрастным зондом, введенным в пищевод. В сам пищевод контраст не вводят из-за опасности аспирации.

При аспирационном синдроме проводится интубация трахеи. При дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ

Кишечная непроходимость

Врожденная кишечная непроходимость наиболее часто требует неотложного оперативного лечения. Причинами ее являются различные пороки пищеварительной системы.

Различают высокую кишечную непроходимость (на уровне 12-перстной или начального отдела тощей кишки) и низку кишечную непроходимость

С первых суток появляется упорная рвота с примесью желчи или зелени. В первые сутки может быть стул – меконий. Живот запавший, после кормления – вздутие в эпигастрии, исчезающее после рвоты.

Диагностика – зондирование желудка. Застойное содержимое желудка превышает объем введенной жидкости. Подтверждается рентгенологически.

С момента подозрения на кишечную непроходимость энтеральное кормление отменяется. Устанавливают постоянный назогастральный зонд для декомпрессии желудка, начинают инфузионную терапию для коррекции КОС и электролитных нарушений, парентеральное питание.

Оперативное вмешательство проводится после 5 суток жизни

Низкая кишечная непроходимость

С первых дней жизни отмечается выраженное вздутие живота за счет перерастянутых петель кишечника. Меконий не отходит. Рвота чаще появляется к концу 2-3 суток жизни.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

Тяжесть состояния обусловлена болевым синдромом, токсикозом.

Кормление отменят, устанавливают постоянный назогастральный зонд, проводят заместительную и дезинтоксикационную инфузионную терапию. У детей имеется угроза перфорации кишечника, поэтому терапия проводится незамедлительно. Операция проводится в ближайшие часы после стабилизации гемодинамики.

Атрезия ануса и прямой кишки

Диагноз ставится на осмотре. При свищевых формах меконий отходит из влагалища или мочеиспускательного канала. При безсвищевых формах отмечается низкая кишечная непроходимость. Иногда сочетается с атрезией пищевода

Назогастральный зонд, отмена энтерального питания, инфузионная терапия, операция в конце первых суток

Диафрагмальная грыжа

Это порок развития диафрагмы, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме или путем выпячивания ее истонченного участка.

Тяжесть состояния обусловлена гипоплазией легких, легочной гипертензией и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Дети рождаются с признаками дыхательной недостаточностью, дыхательные расстройства остаются и после перевода на ИВЛ. На стороне поражения дыхание резко ослаблено, смещение сердца в противоположную сторону. Живот запавший, грудная клетка бочкообразная, асимметричная.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

Экстренная интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции. Инфузионная терапия, ингаляция оксида азота. Наркотические анальгетики и миорелаксанты.

Постоянный назогастральный зонд. Очистительная клизма для декомпрессии кишечника. Питание только парентеральное.

Прогноз жизни ребенка во многом зависит от правильной подготовки к транспортировке.

Дефекты передней брюшной стенки

Эмбриональная грыжа пупочного канатика (омфалоцеле)

Выпячивание внутренних органов через дефект передней брюшной стенки. Грыжевое образование покрыто брюшиной и оболочками пупочного канатика. В 52% сочетается с другими тяжелыми пороками развития и нарушениями кариотипа.

Чем больше грыжа, тем тяжелее состояние – возникает опасность переохлаждения ребенка, в грыжевой мешок выходит часть печени. Может произойти разрыв оболочек грыжевого мешка в родах, тогда петли кишечника выпадают из мешка, в этом случае быстро развивается перитонит и сепсис.

Во избежание переохлаждения ребенок сразу помещается в инкубатор.

Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорожденные с малыми (до 5 см) и средними (5-7 см) грыжами при хорошо сформированной брюшной полости и отсутствии отягчающих факторов. В этом случае грыжевое образование обкладывается стерильными, теплыми влажными салфетками, и ребенок экстренно переводится в хирургическое отделение.

Консервативное ведение показано детям с большими размерами грыжи, недоразвитием брюшной полости. Сразу после рождения накладываются стерильные салфетки и осуществляется иммобилизация в вертикальном положении. Назогастальный зонд. парентеральное питание. Инфузионная и антибактериальная терапия. Перевод в специализированный стационар к концу первых суток жизни.

Гастрошизис

Внутриутробное выпадение внутренних органов через дефект передней брюшной стенки размерами 2-3 см. В отличие от эмбриональной грыжи пупочного канатика дефект почти всегда локализуется справа от пуповины, последняя сформирована нормально. Грыжевой мешок отсутствует. Печень всегда находится в брюшной полости.

Происходит быстрая потеря жидкости и тепла. Поэтому с первых минут жизни ребенок должен быть помещен в кювез, выпавшие органы укрыты теплыми стерильными влажными салфетками, стерильным целлофаном и фиксированы в вертикальном положении бинтом или стерильной пеленкой. Для дополнительного согревания и уменьшения болевого синдрома при транспортировке сверху надевают памперс большого размера. Обязательна декомпрессия желудка назогастральным зондом.

Тяжесть состояния обусловлена внутриутробной гипотрофией, гипопротеинемией и гипоплазмией, постнатальным болевым синдромом на фоне инфицирования. Поэтому с первых часов жизни начинается предоперационная подготовка: заместительная инфузионная терапия, антимикробная терапия, обезболивание, введение препаратов, улучшающих гемостаз. Операция срочная (не позднее 4-6 часов после рождения.

Экстрофия мочевого пузыря

Дефект нижней части передней брюшной стенки, выполненный расщепленной стенкой мочевого пузыря

Операция проводится на 1-2 сутки жизни. В роддоме необходимо начать антибактериальную терапию и защитить слизистую мочевого пузыря влажными стерильными салфетками.

Источник: Методические рекомендации, проекты протоколов – материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005

См. другие материалы раздела Педиатрия