 |
Гипербилирубинемия (желтуха) у новорожденных детейВ первые сутки жизни происходит распад плодового (фетального) гемоглобина, обладавшего бОльшим сродством к кислороду, и образование взрослого гемоглобина, который приспосабливает человека к жизни в новых условиях дыхания атмосферным воздухом. Продуктом превращения распавшегося гемоглобина является непрямой (свободный, неконъюгированный, несвязанный) билирубин. Это токсичное вещество, не растворимое в воде (отсюда неффективность всевозможного выпаивание и тп), жирорастворимое, поэтому особенн токсично для ЦНС. В норме оно превращается печеночными ферментами в конъюгированный (связанный, прямой) нетоксичный билирубин, растворимый в воде и выводящийся поэтому через почки. Когда печень успевает связывать непрямой билирубин, наблюдается физиологическая желтуха, которая нормально переносится и не требует никаких мер. Когда печеночные ферменты не дозрели или имеется гемолитическая болезнь новорожденных, при которой скорость распада эритроцитов совсем другая, накапливается токсичный непрямой билирубин, который может вызвать необратимые изменения в ЦНС. Это требует вмешательства и лечения. Крайне важна оценка не общего уровня билирубина, а именно его непрямой фракции. Опасным, требующим лечения уровнем непрямого билирубина является 160мкмоль/л и выше, общего – 256 мкмоль/л и выше у доношенных новорожденных. По степени окраски кожных покровов и мочи нельзя понять, повышен ли непрямой билирубин, т.к. окрашивание происходит за счет водорастворимой прямой фракции. Физиологическая желтуха- появляется спустя 24-36 часов после рождения - нарастает в течение первых 3-4 дней жизни - исчезает на второй-третьей неделе жизни - кожные покровы имеют оранжевый оттенок - общее состояние ребенка удовлетворительное - не увеличены размеры печени и селезенки - обычная окраска кала и мочи - концентрация общего билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль\л - концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме - почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час - максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови не более 256 мкмоль/л у доношенных, не более 171 мкмоль/л у недоношенных, максимальная концентрация непрямого билирубина – 160 мкмоль/л - нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови Патологическая гипербилирубинемия и патологические желтухи новорожденныхЛюбые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи (более раннее (до 24 ч) появление или более позднее (после 3-4 суток) нарастание, длительное сохранение (более 3 недель), волнообразное течение), наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка, ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темный цвет мочи или обесцвеченный стул, увеличение концентрации общего билирубина в крови более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных), относительное увеличение непрямой фракции билирубина (в абсолютных значения более 160мкмоль/л) должны рассматриваться как признаки патологии Гемолитическая болезнь новорожденного (по резус-фактору или АВ0-системе):- желтуха появляется в первые 24 часа после рождения (обычно – в первые 12 часов) - нарастает в течение первых 3-5 дней - начинает угасать с конца первой – начала второй недели жизни - кожные покровы при АВ0-конфликте, как правило, ярко-желтые, при резус-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном тоне) - общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого) - в первые часы и дни жизни, как правило, отмечается увеличения размеров печени и селезенки - обычно – нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи - концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах формах иммунологического конфликта по резус-фактору и во всех случаях АВ0-несовместимости не выше 51 мкмоль/л, при тяжелых формах иммунологического конфликта по резусу и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л. - концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена. - почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час. - максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови более 256 мкмоль/л у доношенных, более 171 мкмоль/л у недоношенных - общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции - относительная доля прямой фракции составляет менее 20% - снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1 недели жизни Коньюгационные желтухи (наследственные заболевания)- появляются не ранее 24 часов после рождения - продолжают нарастать после 4 суток жизни - не угасают до конца 3 недели жизни - кожные покровы имеют оранжевый оттенок - общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное - нет увеличения размеров печени и селезенки - обычная окраска кала и мочи - концентрация билирубина в пуповинной крови менее 51 мкмоль - концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме - почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час - максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови более 256 мкмоль/л у доношенных, более 171 мкмоль/л у недоношенных - общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции - относительная доля прямой фракции составляет менее 10% - нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови Механические желтухи (нарушение оттока желчи)- желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком - увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки - темная моча, обесцвеченный стул - высокий уровень прямого билирубина, ГГТ, холестерина и других маркеров холестаза - отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ - Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные уровни в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ более 80%) Печеночные желтухи (инфекционные и токсические поражения печени)- ранее появление желтухи и волнообразный характер - увеличение печени и селезенки - раннее появление геморрагического синдрома - непостоянный характер ахолии стула - темно-желтая моча - биохимический синдром холестаза - выраженное повышение АЛТ, АСТ - нарушение синтетической функции печени (снижение концентраций альбумина, фибриногена) - визуализация желчного пузыря при УЗИ Желтуха грудного молокаБилирубиновая энцефалопатия и ядерная желтухаПрогрессивное повышение концентрации неконьюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга. При этом подкорковые ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина – «ядерная желтуха». Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии:1 фаза. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности – апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд». 2 фаза. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями, сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса, нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги. Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер 3 фаза. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2-3 месяц жизни) 4 фаза. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3-5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и тд Тактика веденияДети нуждаются в проведении раннего (с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. Чем чаще прикладывание к груди, тем чаще опорожнение кишечника и выведение непрямого билирубина через кишечник. В случая наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК не дожидаясь лабораторных данных (В этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы резус-отрицательной) С целью предупреждения заменного переливания крови новорожденным с изоиммунной ГБН по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения – в первые часы после рождения и при необходимости – через 12 часов повторно. Группа высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН:- новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т.ч. глубоконедоношенные - новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами - новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде - новорожденные с высоким риском раннего проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков) Дети данной группы с момента поступления в детское отделение требуют: - динамического наблюдения и определения уровня билирубина через 12-24 часа - медицинского отвода от прививки против гепатита В и БЦЖ (до момента стабилизации состояния) ФототерапияФототерапия приводит к постепенному уменьшению концентрации неконьюгированного билирубина в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии Наиболее часто в стандартных условиях для фототерапии используются люминисцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света. При этом лечебное воздействие обеспечивается преимущественно синим светом Максимальный перерыв между сеансами фототерапии, не наносящий ущерба конечной эффективности, составляет не более 2-4 часов До тех пор, пока существуют показания, сеансы фототерапии должны повторяться регулярно Оптимальной схемой фототерапии для большинства новорожденных с коньюгационной гипербилирубинемией является последовательное чередование сеансов фототерапии с перерывами на кормление. При быстром нарастании уровня билирубина и при критической гипербилирубинемии фототерапию следует проводить в непрерывном режиме Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных 24-168 ч жизни в зависимости от массы тела при рождении
Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии: - гемолитическая анемия - оценка по Апгар на 5 минуте менее 4 баллов - РаО2 менее 40 мм рт ст длительностью более часа - РН артериальной крови менее 7,15 более часа - Ректальная температура не выше 35С - Концентрация сывороточного альбумина не выше 25 г\л - Ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии - Генерализованное инфекционное заболевание или менингит Практические рекомендации по проведению фототерапии:- ребенок помещается в кувез с подогревом полностью обнаженным - глаза ребенка и половые органы у мальчиков должны быть защищены светонепроницаемым материалом. При защите глаз лучше пользоваться специальными очками - Источник фототерапии располагается над ребенком на высоте 50 см - Каждые 1-2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной - Каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка (лучше ректальную) - При отсутствии противопоказаний необходимо сохранять кормление материнским молоком в полном объеме. - Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка - Проведение инфузионной терапии показано только в том случае, если введение жидкости невозможно произвести путем выпаивания ребенка - В процессе фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов как показатель интенсивности гипербилирубинемии - Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 часов), только биохимический анализ крови может служить критерием эффективности фототерапии - Фототерапия может быть прекращена, если отсутствуют признаки патологического прироста билирубина, а концентрация общего билирубина в сыворотке крови стала ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии - Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови У некоторых детей в ответ на фототерапию может появиться аллергическая сыпь, участиться стул и появиться загар. Все три эффекта как правило бесследно исчезают после прекращения фототерапии Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, котоыре следует исключить из клинической практикиИнфузионная терапияИзлишне часто используется при гипербилирубинемии. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, и его уровень не может быть снижен введением дополнительных водных растворов, в том числе неправильна рекомендация выпаивать ребенка. Плазма и альбумин не обладают лечебным действием, а риск от их введения имеется. Выпаивание новорожденного водой приводит к недоеданию и задержке мекония, что усиливает желтуху. Назначение дополнительного, в том числе парентерального введения жидкости определяется другими показаниями: рвота, потеря жидкости, др. Назначение фенобарбиталаЗначимая индукция ферментов печени происходит достаточно поздно, к концу второй недели жизни, когда и так снижается риск билирубиновой энцефалопатии. Кроме того при лечении желтухи фенобарбиталом возникают нежелательные эффекты в виде вялости и снижения активности сосания. В течение последних 15 лет фенобарбитал в Европе для лечения гипербилирубинемии не применяется Нет ни доказательств, ни патогенетического обоснования для лечения непрямой гипербилирубинемии такими препаратами, как эссенциале, ЛИВ-52 и другими «гепатопротекторами». Желтуха грудного молокаНаблюдается у 1% детей с гипербилирубинемией, вскармливаемых грудью. Возникает позднее 1 недели жизни. В молоке содержатся вещества, блокирующие конъюгацию непрямого билирубина. Подавляющее большинство детей с ними справляются. Тактика наблюдательная. Если уровень непрямого билирубина составляет 160 мкмоль/л и выше, назначается фототерапия. Если она приводит к снижению билирубинемии, это не желтуха грудного молока. При этом диагнозе после фототерапии билирубин не только не снижается, но растет до 200 мкмоль/л и выше. В этом случае на 24-48 часов в качестве основного рациона назначается докорм смесью. На фоне основного получения пищи путем смеси можно оставить грудное вскармливание для того, чтобы не отучать ребенка от груди, + сцеживать излишки молока, чтобы не остановилась лактация. Через 24-48 часов, когда уровень билирубина приходит в норму и восстановится ферментативная способность печени, можно восстановить грудное вскармливание в полном объеме, это уже не опасно. Источники: Методические рекомендации, проекты протоколов – материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005 Рекомендации Международной Лиги La Leche Cм. другие материалы раздела Педиатрия
, 17.11.2006
|
|
