Вирус папилломы человека

Этот вирус живет и проявляется на коже и слизистых оболочках и передается с этих участков контактно – при прикосновении. Т.о. папилломавирусная инфекция (ПВИ) не является заболеванием, передающимся исключительно половым путем, и при заражении не надо обвинять партнера в измене. Да, конечно, половой акт – это тоже повод для контактной передачи вируса, но не единственный: вирус папилломы человека (ВПЧ) мог передаться Вам бытовым путем. Более того, ВПЧ может жить в организме долго, даже с самого рождения, а проявиться впервые в середине жизни в связи со снижением иммунитета. Так что нельзя связывать первое проявление вируса с недавним заражением – оно могло произойти достаточно давно, хотя Вы этого не знали.

Вирус достаточно легко передается – и по способу передачи, и по частоте заражения. Поэтому его распространенность среди людей очень высока. Большинство людей заражены ВПЧ и заражают других; у трети женщин репродуктивного возраста, проходящих плановое обследование, есть внешние проявления ПВИ – остроконечные кондиломы. Поэтому если у Вас обнаруживают ПВИ – не восклицайте изумленно: "Откуда!", "Не может быть!" Присутствие этого вируса в человеческом организме – вещь более обычная и ожидаемая, чем его отсутствие.

Внешние проявления ПВИ

Остроконечные кондиломы

Сосочковидные выросты на слизистых (ОК). Могут быть единичными или множественными. Чаще всего располагаются на слизистой внутренней поверхности малых половых губ, влагалища, шейки матки, около отверстия мочеиспускательного канала; у мужчин – вокруг головки полового члена, на внутренней поверхности крайней плоти. Кондиломы редко заметны невооруженным глазом, чаще обнаруживаются наощупь во время подмывания как неровность. Многие не обращают на это внимания, т.к. эти неровности существуют с детства, и люди считают это своей анатомической нормой. На самом деле слизистая наружных половых органов должна быть абсолютно ровной.

Папилломы (бородавки)

Могут появляться на коже. В отличие от папиллом – доброкачественных опухолей кожи, вирусные папилломы появляются, исчезают и снова появляются, потому что это проявления вирусной инфекции, и их выраженность зависит от состояния защитных сил организма в настоящий момент. Вирусные папилломы имеют цвет нормальной кожи.

Сливная ОК.

Иногда вместо отдельного расположения кондилом происходит их слияние в единое образование, имеющее вид цветной капусты. В этом случае надо их дифференцировать от широких кондилом, могущих быть проявлением других инфекций, в частности ВИЧ. Все вышеперечисленные образования лучше всего изучать с помощью оптического увеличительного прибора. ОК наружных половых органов и шейки матки – с помощью кольпоскопа. (см. термины в статье "Эрозия шейки матки"). Под увеличением видны отдельные сосочки, в каждом из которых проходит петлевидный кровеносный капилляр. При обработке 3% раствором уксусной кислоты капилляры спазмируются, и кондилома становится жемчужно-белой, в отличие, например, от цилиндрического эпителия эктопии шейки матки, который тоже имеет сосочковую поверхность, но при обработке уксусной кислотой лишь бледнеет и становится более четко виден. Именно этот тест (обработка раствором уксусной кислоты) позволяет подтвердить подозрение на ОК шейки матки и отличить их от обычной эктопии.

Плоская кондилома шейки матки.

Самое частое и опасное проявление ПВИ на шейке матки. ОК часто свидетельствуют об острой ПВИ или обострении хронической. Чем острее инфекционный процесс, тем легче его лечение. Плоская же кондилома является проявлением хронической, давно существующей вирусной инфекции, вызвавшей изменения в клетках эпителия шейки матки. Кольпоскопический диагноз плоской кондиломы очень сложен. Пораженный участок белеет при обработке уксусной кислотой, не окрашивается раствором Люголя, имеет четкую границу с эпителием, часто – с географическими контурами. Кольпоскопическая картина плоской кондиломы – атипическая зона трансформации, на которой могут быть элементы ОК, мозаики, пунктации, открытые железы. На глаз поставить точный диагноз нельзя. А точность диагноза имеет большое значение, ибо альтернативы хирургическому лечению атипической зоны трансформации, лейкоплакии, гистологическое исследование при которых показывает дисплазию, не существует. А плоская кондилома, даже сопровождающаяся дисплазией, может поддаваться консервативному противовирусному лечению. Поэтому при описанной картине обязательно показана биопсия и гистологическое исследование для уточнения диагноза.

Цитологическое исследование показывает изменения в клетках, соответствующие вирусной инфекции – дискариоз (неправильная форма, размеры ядер), койлоцитоз (наличие клеток с крупными вакуолями в цитоплазме), однозначно свидетельствующий о вирусном поражении, чаще всего ВПЧ. Т.е. цитологическое исследование иногда позволяет подтвердить вирусную природу патологии шейки матки, но для более точного диагноза нужна гистология. Для гистологического исследования берется не соскоб поверхностных клеток, как для цитологии, а кусочек ткани, и изучается не только строение клеток, но и правильность расположения их слоев, особенности строения ткани, что имеет решающее значение в диагностике онкологической патологии.

Рак шейки матки

Самая частая злокачественная опухоль женской половой сферы после рака молочной железы. Средний возраст его развития 37-47 лет, в последнее время он смещается к более молодому. Зачастую опухоль обнаруживают в поздних стадиях из-за пренебрежения гинекологов к патологии шейки матки. Нередко профилактика этой патологии сводится к диатермокоагуляции ("прижиганию") простой эктопии ("эрозии") в раннем репродуктивном возрасте – без дальнейших осмотров. На самом деле расширенную кольпоскопию шейки матки и цитологическое исследование нужно проводить каждые полгода независимо от наличия или отсутствия жалоб. При подозрительной кольпоскопической карине показана биопсия с гистологическим исследованием. Тем более показана периодическая кольпоскопия при "эрозии", зажившей самостоятельно, или после лечения лекарственными тампонами, или после прижигания током или криодеструкции (обработки жидким азотом, "заморозки"). Именно в этих случаях может происходить перерождение клеток, особенно при присоединении вирусной инфекции. Вирусная инфекция – самая частая причина развития рака шейки матки, доказано роль именно ВПЧ и герпесвирусов. Поэтому при подозрении на ПВИ абсолютно показана биопсия – как при ОК, так и при плоской кондиломе. Ибо помимо известных кольпоскопических признаков, подозрительных на онкологический процесс, само присутствие ВПЧ является достаточным фактором риска.

См. статью "Эрозия шейки матки"

Гистологическое исследование может показать следующие состояния:

Хронический цервицит.

Этот диагноз не требует срочного хирургического лечения. Показано противовоспалительное, может быть противовирусное лечение.

Плоскоклеточная метаплазия.

Это состояние, кольпоскопические признаки которого похожи на плоскую кондилому. Метаплазия – это естественный, нормальный процесс заживления "эрозии" – замещения нормального цилиндрического эпителия шейки матки плоским. Это норма, не требующая никакого лечения.

Плоская кондилома

Признаки ПВИ: койлоцитоз, может быть акантоз и дискератоз, гиперкератоз – нарушения созревания и ороговения эпителия, в данном случае вызванные хронической вирусной инфекцией. Показано противовирусное лечение, повторная кольпоскопия и биопсия и решение вопроса о хирургическом лечении. Дело в том, что изменения в ткани не всегда проявляются кольпоскопически. В плоской кондиломе может развиваться процесс дисплазии, и внешне она останется без изменений. Кроме того, в участок биопсии попадает не вся пораженная ткань. Если плоская кондилома не поддается противовирусному лечению, стоит решить вопрос о хирургии.

Дисплазия.

Нарушение строения эпителия шейки матки. Бывает трех степеней тяжести. Слабую и умеренную (1-2 ст) дисплазии можно наблюдать некоторое время. Тяжелая дисплазия (3 ст) – показание к хирургическому лечению. Дисплазия это доброкачественное изменение, не всегда опухолевой природы, очень часто имеет воспалительную причину. Поэтому при выявлении дисплазии в первую очередь необходимо противовоспалительное, противовирусное лечение и повторная биопсия. Та степень дисплазии, которая останется после противовоспалительного лечения, уже будет истинной опухолевой дисплазией.

Carcinoma in situ, рак шейки матки

Эти диагнозы требуют лечения у онколога, а не гинеколога.

См. сравнительную таблицу гистологических и цитологических диагнозов по различным классификационным системам

Кроме диагностики с помощью глаза, кольпоскопа и микроскопа, существует классическая ДНК-диагностика ПВИ, как любой вирусной инфекции, – метод ПЦР. С помощью этого метода определяют различные типы ВПЧ. Показано, что разные типы обладают разной онкогенностью, т.е. приводят к развитию рака шейки матки с разной вероятностью. Исходя из этого, были выделены высокоонкогенные типы ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 51, 54 и низкоонкогенные – 6, 11, 42, 43. Однако именно в диагностике ПВИ, в отличие от диагностики других инфекций, таких как хламидиоз и пр., ПЦР-диагностика не должна быть решающей. Как известно, анализы ошибаются. Основанием для лечения являются в первую очередь жалобы и клиника. И если клинические проявления ЗППП часто неспецифичны, и ПЦР-диагностику проводят именно в помощь клиницисту для выявления точного возбудителя и подбора терапии не наугад, а с учетом чувствительности этого возбудителя к конкретным препаратам, то клинические проявления ПВИ очевидны и специфичны, а при сомнениях окончательный диагноз помогает поставить гистологическое исследование. Метод ПЦР в данном случае просто не нужен. Если кондиломы есть – это ПВИ. Если их нет, то даже если ПВИ есть в организме (и обнаружится методом ПЦР), она все равно не требует лечения. Вирусы живут в организме годами, встраиваются в клетки, изменяют их генотип и не поддаются лечению. Могут меняться и поддаваться лечению их внешние проявления, но не само наличие вируса в организме. Поэтому если на момент осмотра клинических признаков ПВИ нет, ПЦР-диагностика не нужна, ибо нечего лечить. В случае, подозрительном на присутствие ВПЧ в организме (если ПЦР положительна или папилломы были ранее или есть у партнера), показано наблюдение, повторная кольпоскопия и цитология, а при показаниях – гистология.

См. статью "Анализы на ЗППП"

При отсутствии проявлений ВПЧ носитель все равно заразен и передает вирус окружающим. Так что переживать по этому поводу бессмысленно – большинство людей молодого возраста заражено ВПЧ. Это не страшно. Вирус опасен только при своих проявлениях на шейке матки или головке полового члена. Там он обладает онкогенной активностью и требует лечения. В остальных случаях это проблема больше косметическая, чем медицинская (существует еще папилломатоз гортани, о нем ниже). Если же клинические проявления ПВИ есть, ПЦР тем более не нужно, включается общий алгоритм ведения пациентов с ПВИ: кольпоскопия, биопсия, лечение. Критерием выбора лечения является выраженность дисплазии, а не тип вируса. Тяжелая дисплазия и низкоонкогенный тип вируса требуют лечения. Высокоонкогенный тип и отсутствие дисплазии не требуют хирургического лечения.

Онкогенную опасность ВПЧ представляет на шейке матки, головке полового члена и голосовых связках. Папилломатоз кожи, влагалища, наружных половых органов не опасен с точки зрения онкологии, и лечение его зависит от выраженности косметологического дефекта, желания пациентки и выраженности зуда – частого спутника ПВИ. Однако следует помнить, что хирургическое удаление – это не лечение ПВИ, а только удаление измененной ткани. Вирус останется в окружающих клетках, при снижении иммунитета ОК снова будут образовываться, человек будет продолжать заражать других. Это не значит, что удалять кондиломы не надо, это значит, что при их повторном появлении не надо думать, что Вас плохо вылечили или заново заразили. Это Ваш вирус, и Вам с ним предстоит прожить жизнь. Ничего в этом нет страшного, нужно только вести здоровый образ жизни, поддерживать иммунитет и следить за опасными с точки зрения онкологии местами (шейка матки или головка полового члена).

Доказано, что ВПЧ можно заразиться при вдыхании его частиц. Это может произойти во время выпаривания кондилом хирургическим лазером (заражается врач, производящий операцию), а также во время родов, при прохождении ребенка по родовым путям, зараженным ВПЧ. При таком способе заражения развивается кондиломатоз гортани. В этом месте вирус тоже онкологически опасен, рак гортани достаточно распространен. Кондиломатоз гортани – это ЛОР-патология, лечение осуществляет врач ЛОР – лазерное выпаривание кондилом. Операция несложная, однако нужно помнить о возможных рецидивах.

Респираторный папилломатоз у детей в 1/3-1/2 случаев проявляется к возрасту 5 лет. Наиболее часто поражаются голосовые связки, характерный симптом – хрипота. Возможны симптомы обструкции дыхательных путей. В 90% случаев выделяется ВПЧ типов 6 и 11. У 60% женщин, чьи дети больны респираторным папилломатозом, выделена ДНК ВПЧ. Риск перинатального контакта с ВПЧ имеют 2-5% всех новорожденных. Но респираторная форма инфекции является редкостью: 0,04% от всех родов через влагалище, или 1:80-1:1500 при наличии у матери ВПЧ. Передача вируса происходит в родах, но возможно и внутриутробное заражение. Риск заражения ВПЧ в 10 раз меньше, чем вирусом простого герпеса. Учитывая редкость передачи заболевания, возможность внутриутробного заражения, кесарево сечение не рассматривается, как метод профилактики ВПЧ инфекции у новорожденных. (http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/metod5.shtml?8)

ВПЧ чаще обнаруживают у женщин женщины чаще обращаются к гинекологу, чем мужчины к кожвенерологу; женщины более подозрительно относятся к необычным изменениям в своем организме. При обнаружении ПВИ у женщин необходимо обследовать ее партнера – самой женщине или врачу. Диагностикой и лечением ПВИ у мужчин занимается врач дермато-венеролог, вирусолог или уролог. Опять же основным критерием лечения является не метод ПЦР, а осмотр – наличие ОК. На головке полового члена ОК так же удаляют хирургическим лазером.

Лечение ПВИ

1. Консервативное. Это первый шаг. При некоторых формах ПВИ он может оказаться и единственным. Поэтому во всех случаях, кроме тяжелой дисплазии и онкологии, начинать надо с консервативного лечения. Если гинеколог не может его компетентно назначить, стоит обратиться к вирусологу, дерматовенерологу или иммунологу. Основной упор нужно делать не на иммуномодулирующие препараты, влияющие в целом на систему иммунитета и показанные только после проведения соответствующего обследования – определения иммунного статуса и чувствительности клеток иммунной системы к различным препаратам, а на специфическое удаление клеток, содержащих геном вируса. Также бесполезно назначение противогерпетических препаратов, поскольку на ВПЧ они не действуют. Конкретный препарат и лечебную схему подбирает лечащий врач.

Используемые препараты:

Препараты интерферона

– интерферон человеческий

– циклоферон

– реаферон

– лейкинферон

– виферон

– КИПферон

Интерферон – это вещество, вырабатываемое организмом для защиты от вирусов. Современные препараты интерферона (реаферон, виферон) получают не из крови доноров, а путем генной инженерии – бактериям вживляют участок ДНК, ответственный за синтез интерферона, и бактерия производит только его в огромных количествах. Т.о. получаемый препарат не содержит ненужных примесей и менее аллергенен.

Независимо от места применения, интерфероновые препараты всасываются в кровь и действуют системно на весь организм. Т.е. при ОК, расположенных во влагалище, не нужно влагалищное применение виферона, достаточно ректального введения, препарат все равно всосется в кровь. Исключение составляет КИПферон – препарат, показанный к влагалищному применению. Препарат оказывает прямое контактное противовирусное действие на ПВИ шейки матки и влагалища. КИПферон замечателен еще тем, что это препарат комбинированный, кроме интерферона содержащий КИП – комплекс человеческих иммуноглобулинов – антител, вырабатываемых против чужеродных микробов. КИП получают из крови тысяч доноров, т.е. взрослых людей, встретившихся за жизнь с большим количеством инфекций, так что можно предполагать наличие в нем антител против большинства известных инфекций. Готовые антитела, попадая в кровь, избирательно связываются с микробом и инактивируют его, не оказывая побочного действия (как, например, действуют антибиотики, убивающие живые клетки не только микробов, но и организма-хозяина).

Интерферон и интерфероновые препараты могут вызывать аллергическую реакцию. Если она возникает, их прием следует отменить. Отмечено обострение кандидоза ("молочницы", см. статью "Кандидоз") у некоторых женщин, использовавших влагалищные свечи КИПферон. Важно отличить вспышку кандидоза от аллергии. КИПферон в этом случае отменяют, проводят лечение кандидоза, затем опять назначают КИПферон, и как правило. лечение проходит успешно.

Показано, что эффективность лечения интерферонами зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, синтез которого кодируется вирусом, и который играет основную роль в процессе развития злокачественных изменений. Он нейтрализует противовирусную активность альфа-интерферона за счет избирательного блокирования большинства генов, индуцируемых интерфероном. Белок Е7 не только выполняет функции основного фактора малигнизации, но и определяет устойчивость клеток к терапии интерфероном.

Индинол

Недавно было открыто химическое соединение, содержащееся во многих сортах капусты, – индол-3-карбинол, которому отводится антиканцерогенное действие. Длительный прием этого соединения предупреждает развитие опухолей кишечника, легких, груди, стимулирует противоопухолевый эффект многих лекарственных препаратов, снижает мутагенную активность канцерогенов. Индол-3-карбинол (препарат Индинол) уменьшает эстрадиол-зависимую индукцию онкогена Е7, препятствуя гормонозависимой пролиферации инфицированных вирусом клеток. Индол-3-карбинол нормализует метаболизм эстрадиола в клетках, инфицированных ВПЧ, препятствуя образованию канцерогенного метаболита 16-альфа-прогестерона. Индол-3-карбинол индуцирует процессы апоптоза (программированной гибели) в инфицированных клетках, вызывая их избирательную гибель. Лечебная доза составляет 400 мг 2 раза в сутки через 30-40 мин после еды в течение 3 мес. Контроль Е7 – перед началом лечения, через 1 и 3 мес приема, через 1 мес после окончания лечения. На фоне снижения Е7 – второй этап – назначение интерферона. Индинол не только оказывает прямое антиканцерогенное действие, но и повышает эффективность интерферонотерапии, повышая восприимчивость опухолевых клеток к ней.

NB! Как любой новый препарат, требует длительного периода применения для того, чтобы можно было утверждать о его эффективности и безопасности. Пока вся информация о нем – скорее теоретическая и рекламная

Индукторы синтеза интерферона

– неовир

– иммунофан

– ларифан

– ридостин

– полиоксидоний

– тамерит

Выбор их осуществляется на основании определения индивидуальной чувствительности к индукторам интерферона – с помощью специального анализа – интерферонового статуса.

Специфические противовирусные препараты

– алпизарин

Распространенные противовирусные препараты ацикловир (зовиракс) и валацикловир (валтрекс) оказывает специфическое действие только против вируса простого герпеса, и его применение при лечении ВПЧ нецелесообразно.

Неспецифические иммуномодуляторы

– ликопид

– деринат

– вобэнзим

Следует помнить о том, что иммунная система – очень тонкий механизм, работа которого до сих пор изучена не достаточно для вмешательства в нее. Ее состояние постоянно меняется, реагируя на вмешательства – и микробные, и лечебные. Очень трудно воздействовать на иммунную систему, не повредив. Поэтому не стоит назначать иммуномодуляторы неспецифического действия наугад. Основа лечения ОК и зуда, вызванного ПВИ, – специфические противовирусные препараты и хирургия. И не стоит отдавать предпочтение иммуномодуляторам. Это экономит затраты, повышает эффективность лечения и снижает недовольство пациентов длительным бесполезными дорогим лечением.

2. Хирургическое удаление кондилом.

Подробная сравнительная характеристика методов приведена в статье "Эрозия шейки матки"

Химическая коагуляция

Препараты солкодерм для удаления кожных кондилом и солковагин – на слизистой влагалища и шейки матки. Представляют собой смесь органических и неорганических кислот. Эффективны для удаления единичных ОК. То же касается других химических коагулянтов – подофиллин, кондилин и т.п.

Болезненность +

Эффективность – только при единичных небольших папилломах

Осложнения – могут быть рубцы на коже

Нерожавшим – да

Цена – средняя

Криодеструкция

Обработка жидким азотом, "заморозка". Достоинства метода – безболезненность и быстрота. Эффективен против единичных ОК. При дисплазии шейки матки метод непригоден, т.к. не обеспечивает достаточной глубины удаления пораженной ткани.

Болезненность –

Эффективность – только при небольшом участке поражения и остутствии дисплазии

Осложнения – сужение канала шейки матки

Нерожавшим – можно

Цена – средняя

Электрокоагуляция (ДЭК)

Обычное оснащение женских консультаций. Болезненный метод, длительное заживание, развитие посткоагуляционного синдрома.

Болезненность +++

Эффективность – средняя

Осложнения – кровотечение, сужение канала шейки матки, рубцовая деформация шейки, эндометриоз шейки

Нерожавшим – только при тяжелой дисплазии и отсутствии возможности другого радикального метода

Цена – низкая

Хирургический лазер

Предпочтительный метод уничтожения ПВИ, в том числе плоской кондиломы и сливных кондилом, под контролем глаза, позволяет удалить все патологические участки на необходимую глубину, не оставляет шрамов и рубцов.

Болезненность ++

Эффективность – высокая, контроль зрения

Осложнения – кровотечение, может быть сужение канала шейки матки

Нерожавшим – можно

Цена – высокая

Радиохирургия (радионож, аппарат "Сургитрон")

Одновременное удаление патологического участка и коагуляция сосудов. Безболезненный, быстрый метод. Компактный аппарат. Удаленный участок сохраняется для гистологического исследования. Предпочтительный метод, однако аппарат дорогой и имеется в небольшом количестве медицинских центров.

Болезненность +

Эффективность – высокая, сохраняется материал для гистологического исследования

Осложнения – кровотечение, сужение канала шейки матки Нерожавшим – можно

Цена – высокая

Скальпель

Конизация шейки матки ножевая. Надежный метод удаления тяжелой дисплазии. Наименее щадящий, однако по надежности не уступает хирургическому лазеру и радионожу, а по цене гораздо дешевле. Позволяет сохранить удаленную ткань для гистологического исследования.

Болезненность +++

Эффективность – высокая, сохраняется материал для гистологии

Осложнения – кровотечение, сужение канала шейки матки, рубцовая деформация шейки, эндометриоз шейки

Нерожавшим – при отсутствии возможности хирургического лазера и радионожа

Цена – низкая

Надо помнить о том, что после удаления ОК вирус может оставаться в окружающих клетках, и папилломы могут появляться снова. Поэтому операция – не кардинальное решение косметической проблемы, она необходима с медицинской точки зрения только при вызванной ВПЧ дисплазии шейки матки.

Гардасил – одобренная вакцина против онкогенных типов ВПЧ

Резюме

1. ПВИ передается контактно. Это не ЗППП, и заражение может происходить не обязательно от полового партнера и не обязательно вообще от половой жизни. Презерватив, девственность, постоянный половой партнер, воздержание – не означают невозможность заражения ПВИ.

2. ВПЧ широко растространен, его обнаружение в организме – скорее закономерность, чем странность.

3. ПВИ диагностируется "на глаз", по клиническим проявлениям, а не методом ПЦР.

4. При обнаружении ПВИ нужна кольпоскопия, при необходимости – биопсия и лечение. Если на ОК наружных половых органов Вы можете махнуть рукой и не лечить, то шейку матки необходимо обследовать и лечить обязательно. ПВИ – самая частая причина рака шейки матки.

5. При обнаружении ВПЧ необходим осмотр партнера, поскольку рак полового члена – такое же последствие ПВИ, как и рак шейки матки. Обследование тоже глазом, а не ПЦР.

6. Лечению подлежат проявления ПВИ – ОК или плоская кондилома – а не присутствие вируса в организме.

7. Первый шаг лечения – консервативный. Основа лечения – местные формы интерферона и индинол (?)

8. Зуд может быть вызван ПВИ, но для подтверждения этой причины должны быть исключены все остальные возможные причины зуда.

9. ПВИ рецидивирует при снижении иммунитета. Это не говорит о неэффективности предшествующего лечения. Ни одно лечение не может удалить вирус из организма полностью и не дает гарантии полного избавления от ОК.

10. ПВИ может передаваться в родах ребенку от матери, вызывая папилломатоз гортани. Это бывает крайне редко и легко поддается лечению. Кондиломатоз не является показанием к кесареву сечению.

_______________________________________

См. также статьи "Вы – женщина",

Индинол

"На приеме у гинеколога",

Раздел Анализы,

"Эрозия шейки матки",

"Начало половой жизни"

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

"Анализы на ЗППП",

"Молочница",

"Кандидоз и беременность",

"Вагиноз (гарднереллез)",