К БППП относят болезни, которые раньше называли венерическими (т.е. почти всегда передающиеся половым путем), а также ряд болезней, иногда передающихся и не половым путем. Помимо того, что термин БППП охватывает более широкий круг заболеваний, он не несет пока того позорного клейма, с которым связано название "венерические болезни". Ниже будут описаны симптомы, диагностика и методы лечения БППП и нескольких других инфекционных болезней половых органов.

См. Анализы на ЗППП

См. раздел Инфекции

Cм. Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Ввиду огромного и разностороннего влияния, оказываемого в последние годы на сексуальную жизнь человека и на общество в целом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вызываемым им заболеванием, т.е. СПИДом, им посвящена отдельная глава, хотя, конечно, ВИЧ-инфицированность и СПИД тоже относятся к БППП.

Гонорея

Гонорея – самая древняя и одна из самых распространенных БППП. В Ветхом завете Моисей упоминал о контагиозности этой болезни (Левит, 15); о ней писали также ученые Древней Греции – Платон, Аристотель и Гиппократ. Свое современное название она получила от греческого врача Галена во II в.н.э. В 1879 г. Альберт Нейсер открыл возбудителя гонореи – бактерии (гонококки), названные в его честь Neisseria gonorrhoeas, Применение пенициллина, оказавшегося эффективным средством лечения гонореи, снизило ее распространение в 1940-1950-х гг., но к 1980 г. частота ее в США достигла масштабов эпидемии. В последующие годы отмечалось неуклонное, хотя и относительно медленное снижение заболеваемости (рис. 19.1) – от 1 млн. установленных случаев в 1980 г. до примерно 750 тыс. в 1989 г. (Handfield, 1984; Centers for Disease Control, 1990). Во многом это объясняется тем, что в связи с распространением СПИДа как гомосексуалы, так и бисексуалы стали соблюдать большую осторожность при половых сношениях и соответственно реже болеть гонореей (Judson, 1983; Holmes et al., 1989). По мнению большинства ученых, число заражений гонореей в США на самом деле близко к 2 млн. в год, поскольку регистрируется менее половины всех случаев (Handsfield, 1984).

Гонорея передается при любом половом контакте – от обычного полового акта до орального или анального секса, а в редких случаях – при куннилингусе или даже через поцелуи (Barlow, 1979; Robertson, McMillan, Young, 1980). Женщина может заразиться гонореей от больного мужчины в результате одного полового акта с вероятностью 50% (Platt, Rice, McCormick, 1983), тогда как для мужчины аналогичный показатель составляет – примерно 20-25% (Handsfield, 1984). Старое объяснение "Подцепил заразу на сиденье унитаза", над которым ученые раньше смеялись, теперь представляется возможным, во всяком случае теоретически, поскольку показано, что бактерии, вызывающие гонорею, могут оставаться жизнеспособными на этих сиденьях или на влажной туалетной бумаге в течение примерно двух часов (Gilbaugh, Fuchs, 1979). Однако скорее всего заражение таким способом происходит крайне редко.

РИС. 19.1

Заболеваемость гонореей в США в 1960-1989 гг. (CDC, MMWR 38 (54); 1989)

Симптомы гонореи

Первыми признаками заражения гонореей у большинства мужчин служат желтоватые выделения из канала полового члена и частое болезненное мочеиспускание. Эти симптомы, появляющиеся обычно через 2-10 дней, но иногда через месяц после заражения (Schofield, 1979), обусловлены воспалением мочеиспускательного канала (уретритом), вызванным бактериальной инфекцией. Похожие на гной выделения (пачкающие белье) – одна из реакций организма на эту инфекцию. Примерно у 10% зараженных мужчин никаких симптомов не наблюдается, а это означает, что человек может распространять гонорею, не зная, что он болен.

При появлении симптомов гонореи у мужчин они обычно сразу обращаются к врачу и излечиваются. В отсутствие лечения инфекция, поднимаясь вверх по мочеиспускательному каналу, может распространиться на предстательную железу, семенные пузырьки и эпидидимис и вызывать сильную боль и повышение температуры. Нелеченая гонорея иногда приводит к бесплодию (Holmes et al., 1989), но у мужчин это осложнение возникает относительно редко.

У женщин заражение гонореей протекает бессимптомно более чем в половине случаев и потому до начала лечения у них обычно проходит значительный срок. Эта задержка повышает риск осложнений, и, кроме того, не подозревающие о своей болезни женщины становятся распространителями инфекции. Многие из них узнают о том, что больны, лишь когда у их партнеров появляются признаки заражения.

Даже при появлении у женщин симптомов болезни они часто бывают слабо выражены и остаются незамеченными или неверно истолковываются. Симптомы состоят в вагинальных выделениях, раздражении наружных половых органов и нарушении менструаций. Инфекция чаще всего обнаруживается в шейке матки (90% случаев), но может также проникать в мочеиспускательный канал (70%), прямую кишку (30-40%), горло (10%) или в несколько из этих мест в любых сочетаниях.

У женщин в отсутствие лечения возможны серьезные осложнения. Инфекция обычно распространяется от шейки в матку, маточные трубы и яичники. Возникающее воспаление органов малого таза приводит к бесплодию, поскольку сопровождается образованием рубцов, создающих непроходимость маточных труб. Ранние симптомы воепаления тазовых органов: боли в низу живота, повышение температуры, тошнота или рвота и болезненность при половом акте.

Как у женщин, так и у мужчин гонококки могут переноситься кровотоком в другие органы, вызывая инфицирование и воспаление суставов (гонорейный артрит) или мозговых оболочек (гонорейный менингит). К счастью, эти осложнения возникают редко и поддаются лечению. У взрослых возможно (редко) гонорейное поражение глаз в результате переноса инфекции пальцами. У новорожденных инфицирование глаз при наличии инфекции в шейке матки матери происходит во время родов. Поскольку это может привести к слепоте, каждому новорожденному профилактически закапывают в глаза бактерицидный препарат (обычно раствор азотнокислого серебра).

Диагностика и лечение гонореи

Гонорея у мужчин диагностируется на основании микроскопического исследования выделений из уретры после окраски их специальным красителем (по Граму). Надежность этого метода составляет примерно 90%, поэтому иногда необходимо культивирование, т.е. посев и выращивание бактерий на питательной среде для последующей идентификации; на такой анализ требуется несколько дней. У мужчин, имевших гомосексуальные контакты, мазки берут не только из уретры, но также из горла и прямой кишки.

Для женщин единственным надежным диагностическим методом служит посев. Во всех случаях необходимы мазки из зева шейки матки и из прямой кишки, даже если женщина никогда не участвовала в анальном половом акте, поскольку выделения могут попасть из влагалища в задний проход и инфицировать его. Если женщина участвовала в орально-генитальном половом акте, то необходимо также взять мазок из горла. В настоящее время не существует достаточно надежного метода выявления гонореи на основании анализа крови.

Самым эффективным способом лечения гонореи еще недавно были инъекции пенициллина с одновременным приемом пробенецида в таблетках, подавляющего выведение пенициллина с мочой и тем самым поддерживающего его высокий уровень в организме. К сожалению, некоторые штаммы гонококка выработали устойчивость к пенициллину; в США в настоящее время они вызывают не более 4% всех случаев гонореи (Handsfield et al., 1989). Вследствие этого служба здравоохранения США и Центры по контролю заболеваемости (CDC) рекомендуют теперь лечить гонорею у взрослых мужчин и небеременных женщин инъекциями антибиотика цефтриаксона в сочетании с приемом доксициклина (Centers for Disease Control, 1989). Такая схема лечения имеет еще и то достоинство, что одновременно излечивается хламидийная инфекция, часто сосуществующая с гонореей.

Всем больным гонореей рекомендуется проводить анализ крови на сифилис, а также конфиденциальный анализ на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, каждый, кто имел половой контакт с больным гонореей в течение предшествующих 30 дней, должен пройти медицинское обследование, включая посев, и пройти курс лечения, поскольку высока вероятность заражения (Centers for Disease Control, 1989).

При заболевании гонореей необходимо воздерживаться от любых половых контактов до тех пор, пока по завершении курса терапии не будет проведено контрольное обследование, подтверждающее полное излечение. Чрезвычайно важно также связаться со всеми половыми партнерами больного, в том числе и с тем, кто предположительно был источником заражения, и настоять, чтобы они обратились к врачу для установления диагноза и лечения.

Сифилис

Сифилис впервые привлек к себе внимание в конце XV в., когда в Европе разразилась его эпидемия, охватившая городских жителей и военных. Источник этой широко распространившейся вспышки остался неясным. Некоторые считают, что Колумб и его экипаж завезли из Америки какую-то особенно заразную форму сифилиса (The New York Times, October, 10, 1989, p. C13), тогда как, по мнению других, эта форма уже существовала в Европе (Catterall, 1974). Возбудитель сифилиса спиралевидный микроорганизм, называемый бледной спирохетой (Treponema pallidum), был идентифицирован в 1905 г.

В наши дни сифилис встречается гораздо реже, чем гонорея. Однако за последние несколько лет в США произошло резкое повышение частоты сифилиса, передаваемого при гетеросексуальных половых контактах; это связывают с возникшей модой на крэк-кокаин (кокаин, употребляемый в виде сигарет и создающий очень сильную зависимость), потому что за наркотики многие женщины расплачиваются с многочисленными партнерами своим телом (Goldsmith, 1988; Centers for Disease Control, 1989). В 1989 г. общее число зарегистрированных больных сифилисом в США превысило 40 000 – такого высокого уровня не наблюдалось более 40 лет (рис. 19.2). По мнению большинства специалистов, на самом деле эта цифра не составляет и половины от числа случаев заболевания в год.

Сифилис обычно передается половым путем, но заражение возможно также в результате переливания крови или передачи возбудителя от беременной матери плоду. В одном только Нью-Йорке число случаев передачи сифилиса от матери младенцу возросло в период между 1986 и 1988 гг. более, чем в 5 раз; в масштабе всей страны аналогичное повышение ожидается в начале 1990-х (Centers for Disease Control, 1989).

Рис. 19.2

Заболеваемость сифилисом (первичным и вторичным), переданным половым путем, в США в 1956-1989 гг. (CDC, MMWR 38 (54); 1989)

Симптомы сифилиса

Самым ранним симптомом сифилиса в его первичный период служит появление язвы, называемой твердым шанкром. Он возникает обычно через 2-4 недели после заражения. Чаще всего шанкры, которые в 70% случаев бывают безболезненными, располагаются на половых органах и в анальной области, однако они могут образоваться на губах, в ротовой полости, на пальце, на груди или на любом участке тела, где возбудитель проник в кожу. Вначале шанкр имеет вид пятна неяркого красного цвета, которое затем превращается в папулу (узелок). Папула изъязвляется, образуя округлую или овальную язву, окруженную обычно красной каймой. Спустя 4-6 недель шанкр обычно заживает, создавая ложное впечатление, что "все обошлось".

Вторичный период сифилиса начинается спустя 1-6 мес после заживления шанкра, если не было проведено эффективное лечение. Симптомы: бледно-красные или розоватые высыпания (часто на ладонях и на подошвах), боль в горле, головная боль, боли в суставах, плохой аппетит, потеря веса и выпадение волос. Вокруг половых органов и в анальной области могут появиться широкие кондиломы (condyloma lata), которые очень контагиозны. Вследствие такого разнообразия симптомов сифилис иногда называют "великим имитатором". Симптомы вторичного периода сифилиса обычно сохраняются в течение 3-6 мес, однако они могут периодически исчезать и появляться вновь. После исчезновения всех симптомов болезнь переходит в латентную стадию, когда больной уже не заразен, но происходит внедрение возбудителя в различные ткани: головной и спинной мозг, кровеносные сосуды, костную ткань. У 50-70% больных с нелеченным сифилисом этот период продолжается до конца их жизни, но у остальных болезнь переходит в третичный, или поздний, период сифилиса. В этот период проявляются серьезные поражения сердца, глаз, головного и спинного мозга; в результате этих осложнений возможны паралич, психическое расстройство, слепота и смерть.

Ребенок может заразиться сифилисом еще до своего рождения от больной матери: если возбудитель присутствует в ее крови, он проникает через плаценту. Возникающий в результате врожденный сифилис приводит к деформации зубов, анемии, заболеваниям почек и другим аномалиям. Врожденного сифилиса можно избежать при соответствующем лечении больной матери до 16-й недели беременности (Holmes, 1980).

Диагностика, лечение сифилиса

Сифилис обычно диагностируется на основании анализа крови. Существует несколько тестов на сифилис, включая как экспресс-тесты, удобные для массовых обследований, так и более точные и специфичные, но и более трудоемкие методы. Хотя ни один из этих методов нельзя считать абсолютно надежным для выявления первичного сифилиса, вторичный сифилис они позволяют обнаружить в 100% случаев. Очень важен также тщательный осмотр пациента в поисках признаков первичного или вторичного сифилиса. Шанкры на шейке матки или во влагалище можно обнаружить только при вагинальном исследовании, поскольку они обычно безболезненны. При микроскопическом исследовании жидкости, взятой из шанкра, в ней обычно обнаруживаются спиралевидные микроорганизмы.

Первичный или вторичный сифилис легко вылечивается однократной инъекцией пенициллина. Латентный, третичный или врожденный сифилис требует применения более длительного лечения и больших доз пенициллина, однако и в этих случаях лечение обычно бывает успешным, Больным, у которых пенициллин вызывает аллергию, можно вводить тетрациклин или эритромицин.

Половых партнеров больного, у которого диагностирован сифилис в раннем периоде, необходимо срочно обследовать. Всем, имевшим половые контакты с больным в предшествующие 90 дней, следует пройти лечение пенициллином, даже если результаты тестирования отрицательны, поскольку человек может быть инфицирован, но анализ крови этого еще не выявляет (Centers for Disease Control, 1989).

Cм. Сифилис и беременность

Хламидийные инфекции

Инфекционным заболеваниям, вызываемым бактерией Chlamidia trachomatis (хламидиозам) до последнего времени удивительным образом не уделяли внимания, хотя в США, как теперь стало известно, хламидиозы, вызываемые определенными штаммами возбудителя, относятся к самым распространенным БППП; согласно оценкам, заболеваемость ими составляет 3-4 млн. человек в год (Sanders et al., 1986). Вырастить в лаборатории культуру Ch.trachomatis довольно трудно, а потому инфекция часто остается недиагностированной, тем более, что клинические проявления ее весьма неспецифичны. Кроме того, поскольку хламидий-ные инфекции не относятся к числу заболеваний, регистрируемых на федеральном уровне, врачи нередко рассматривают их как менее серьезные или менее контагиозные БППП, чем другие. К сожалению, однако, хламидиоз наносит значительный вред здоровью и потому важно располагать достаточной информацией по этой группе БППП. На самом деле, по оценкам Центров по контролю заболеваемости США, прямые и косвенные расходы, связанные с осложнениями хламидиозов у женщин и у новорожденных, достигают 1 млрд. долларов в год (American Medical News, October, 24, 1989, p. 34).

В последнее десятилетие число инфицированных быстро растет и уже достигло тревожного уровня. О масштабах этой проблемы свидетельствуют данные ряда обзоров. Среди нескольких тысяч сексуально активных женщин, посещающих клиники планирования семьи, у 9% были обнаружены эти инфекции (Schacter, Stone, Moncada, 1983; Handsfield et al., 1986). К этой цифре близки данные о распространении хламидийной инфекции у мужчин в военной среде, составляющие 10%, По данным медицинских кабинетов при некоторых колледжах, 17% студенток последних курсов заражены хламидиями (Goldsmith, 1986). В клиниках по лечению БППП зараженные хламидиями составляют в среднем от 20 до 40% всех обследованных (Thomson, Washington, 1983; Stamm et al., 1984; Johnes et al., 1986). Особенно широко хламидийные инфекции распространены среди подростков: заражение обнаружено у 15% девочек и 8% мальчиков (Schafer et al., 1989).

Хламидии служат причиной многих болезней и возникающих осложнений. У мужчин они обусловливают примерно половину всех случаев негонорейных уретритов (инфекции мочеиспускательного канала, не связанные с гонореей) (Stamm, 1988), причем хламидийный уретрит встречается в 2,5 раза чаще, чем гонорейный (Centers for Disease Control, 1985). Кроме того, СН. trachomatis повинен примерно в половине из 500 000 случаев острого эпидидимита, ежегодно регистрируемых в США. Оба эти заболевания поражают в основном молодых мужчин; хламидийный уретрит – юношей и молодых мужчин в возрасте от 15 до 24 лет, а хламидийный эпидидимит – мужчин до 35 лет. Хламидийный уретрит встречается на 30% чаще у мужчин-гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами, при этом у 6-8% гомосексуалов обнаруживаются признаки хламидийной инфекции прямой кишки (Centers for Disease Control, 1985). Судя по имеющимся на сегодня данным, у мужчин заражение хламидиями не приводит к серьезным и длительным последствиям даже в случаях рецидивирующей или хронической инфекции (Holmes et al., 1989). Однако исследований в этой области относительно немного: поэтому не следует считать, что подобной инфекцией у мужчин можно пренебречь. Кроме того, мужчины, не прошедшие соответствующего лечения, почти неизбежно будут заражать своих половых партнеров, что для женщин может иметь тяжелые последствия.

У женщин хламидии ответственны за целый ряд поражений, локализующихся на разных уровнях репродуктивной системы. К их числу относятся прежде всего так называемый уретральный синдром (негонококковый уретрит), цервицит (воспаление шейки матки); кроме того, по оценкам, хламидии вызывают от 250 до 500 тыс. случаев воспаления органов малого таза в год. Если вспомнить, что исходом такого воспаления часто бывает непроходимость маточных труб, то станет понятным, почему оно служит главной причиной бесплодия у женщин, а иногда и внематочной беременности (Centers for Disease Control, 1985; Sanders et al., 1986; Holmes et al., 1989). Нередко хламидии поражают также эндометрий (внутреннюю выстилку) матки. Имеются данные, что 41% женщин, зараженных Ch. trachomatis, страдают хламидийным эндометритом (Johnes et al., 1986).

Еще одна серьезная проблема заключается в том, что хламидийная инфекция во время беременности обычно передается от матери новорожденному при прохождении его через родовой канал. До 50% младенцев, рожденных инфицированными матерями, заболевают конъюнктивитом, а 3-18% – хламидийной пневмонией до достижения четырехмесячного возраста (Centers for Disease Control; 1985; Schachter et al., 1986). Хламидийная пневмония обычно не бывает тяжелой, тогда как хламидийный конъюнктивит иногда приводит к хроническому заболеванию глаз (Holmes et al., 1989). (Эта болезнь глаз отличается от трахомы, тоже вызываемой хламидиями, и служащей главной причиной слепоты в развивающихся странах. Трахома распространяется главными образом мухами, а не передается половым путем.)

В ряде исследований выявлена также роль хламидийной инфекции в различных осложнениях при беременности, таких, например, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и послеродовой эндометрит (Holmes et al., 1984; Handsfield et al., 1986). Однако эти данные требуют дополнительного подтверждения.

Хламидийная инфекция может быть причиной фарингита, хотя в этом случае возбудитель принадлежит к другому виду, описанному лишь недавно, – Chlamidia pneumoniae (Komaroff et al., 1989).

Существует штамм Ch. trachomatis, вызывающий паховый лимфогранулематоз (ПЛГ). Это заболевание, тоже относящееся к БППП, редко встречается в Сев. Америке и Европе, но обычно в Юж. Америке, Африке и Азии. У мужчин ПЛГ встречается почти в 4 раза чаще, чем у женщин. Как и в случае сифилиса, в течении ПЛГ различают три периода. Первичное поражение имеет вид маленькой, едва заметной язвочки (или узелка) на половых органах; она появляется после инкубационного периода, который длится от 3 до 12 дней, а затем быстро заживает. Обычно эта язвочка безболезненна, однако если она образовалась в мочеиспускательном канале, то может вызывать боль или жжение.

Вторичный период ПЛГ, начинающийся спустя несколько месяцев после появления первичного поражения, характеризуется болезненным набуханием паховых лимфатических узлов (обычно с одной стороны), сопровождающимся лихорадкой, ознобом и генерализованной болью. Такая реакция наблюдается почти у всех мужчин, но лишь у 20-30% женщин. Еще у одной трети женщин отмечаются боли в нижней части живота и в спине. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин наблюдаются симптомы инфицирования заднего прохода: слизистые выделения, ректальные кровотечения и развитие абсцессов. Хотя у преобладающего большинства больных вторичный период завершается выздоровлением, даже если лечения не проводилось, отдаленные последствия бывают очень серьезны. Это, в частности, слоновость (сильное увеличение) половых органов и образование множественных рубцов в прямой кишке, иногда приводящее к ее частичной непроходимости.

Распространение хламидийной инфекции

Хламидийные инфекции (за исключением трахомы) чаще всего передаются половым путем. Они распространяются практически так же, как и гонорея, но менее заразны. В одной из работ было показано, что женщины, больные гонореей, заражали своих половых партнеров-мужчин в 81% случаев, тогда как страдающие хламидийным цервицитом передавали эту инфекцию только в 28% случаев; если же у женщин имелась как та, так и другая инфекции, то передача гонококка происходила чаще (77%), чем хламидий (28%).

Хламидийные инфекции могут передаваться при вагинальном или анальном половом акте и (реже) при орально-генитальном контакте. Неудивительно, что эти инфекции также чаще всего поражают людей, имеющих многочисленных половых партнеров (Centers for Disease Control, 1985). Как и в случае гонореи, женщины, по-видимому, более подвержены хламидиозам. Так, примерно 70% женщин, у половых партнеров которых (мужчин) был диагностирован хламидиоз, оказались также заражены хламидиями, тогда как только 25-50% мужчин заразились хламидиями от своих инфицированных партнерш (Centers for Disease Control, 1985).

Симптомы хламидийной инфекции

Одна из трудностей, связанных с диагностикой хламидиозов, состоит в том, что они, подобно гонорее, у женщин часто протекают бессимптомно (по некоторым оценкам – практически в половине случаев). Отсутствуют симптомы и у 15-30% мужчин, однако, поскольку у них отдаленные последствия хламидиоза не так тяжелы, как у женщин, эта проблема для них гораздо менее серьезна.

У мужчин Ch. trachomatis чаще всего вызывает после 1-3-недельного инкубационного периода симптомы воспаления мочеиспускательного канала. Два главных симптома – жжение при мочеиспускании и беловатые или прозрачные выделения. Обычно (хотя и не всегда) оба симптома наблюдаются одновременно и в большинстве случаев они бывают выражены слабее, чем при гонорее (Holmes etal., 1989).

Эпидидимит у мужчин моложе 35 лет обычно вызывается хламидиями и проявляется в отечности, болезненности при пальпации и болях в мошонке (обычно только на одной стороне), часто с повышением температуры тела. Одновременно возможен и уретрит. Боль при эпидидимите иногда бывает такой сильной, что не дает больному ходить, но может быть и слабой, ноющего, а не режущего характера. Сексуальная активность при эпидидимите становится мужчине неприятной из-за подтягивании мошонки при сексуальном возбуждении и переполнения яичек кровью, что создает давление на инфицированный эпидидимис, обычно вызывая боль.

У женщин хламидийный цервицит чаще протекает бессимптомно. Иногда из шейки матки выделяется мутная слизь, однако, как было показано в одном исследовании, это отмечалось только у 37% женщин с инфицированной хламидиями шейкой матки. Иногда ощущается зуд или слабый дискомфорт в половых органах, но в большинстве случаев симптомы отсутствуют, и женщина не подозревает, что заражена хламидиозом в активной форме и нуждается в лечении. Отсутствие симптомов – серьезная проблема, поскольку возможно распространение инфекции на верхние отделы женской половой системы, что усугубляет тяжесть поражения.

Аналогичная ситуация наблюдается при хлами-дийном уретрите. Лишь примерно у одной трети женщин он сопровождается болью, жжением во время мочеиспускания или частым мочеиспусканием и только в нескольких процентах случаев появляются выделения из мочеиспускательного канала или боль у его отверстия. Поэтому очень немногие женщины обращаются к врачу. При хламидийном эндометрите возможны перемежающиеся кровянистые выделения из влагалища, однако такие случаи редки, и это заболевание тоже, как правило, практически не дает о себе знать.

В отличие от этого вызываемое хламидиями воспаление органов малого таза чаще сопровождается такими симптомами, как внезапные боли в нижней части живота, кровянистые выделения из влагалища, лихорадка и диспареуния (болезненность при половом акте). Другой важный симптом – боль, возникающая при надавливании на нижнюю часть живота при гинекологическом обследовании. Однако у половины женщин с этой патологией какие-либо симптомы отсутствуют, особенно при слабой, тлеющей инфекции, сохраняющейся в течение длительного времени.

Хламидийная инфекция иногда распространяется от маточных труб на поверхность печени (Stamm, 1988). В результате возникает перигепатит, характеризующийся болью в правом верхнем квадранте живота, тошнотой, рвотой и повышением температуры. К тому времени, когда появляются эти симптомы, признаки воспаления органов малого таза могут сохраняться или уже отсутствуют.

Диагностика и лечение хламидийных инфекций

Ch. trachomatis растет только в живых клетках, поэтому выращивать ее в культуре методически трудно и дорого. Кроме того, поскольку рост культуры можно наблюдать не раньше, чем через трое суток, лечение рекомендуется начинать не откладывая, т.е. исходить из предположения о наличии хлами-диоза (Centers for Disease Control, 1989). Несмотря на все эти обстоятельства, самым точным диагностическим методом остается посев.

Избежать упомянутых затруднений позволяют разработанные в последнее время методы анализа, основанные на выявлении антител к хламидиям. Таким путем можно с достаточно высокой точностью определить, имеются ли хламидии в выделениях половых органов (Тат, 1984; Howard et al., 1986; Stamm, 1988); такие анализы требуют меньше времени (всего несколько часов) и средств, чем культивирование.

Для лечения хламидиоза с успехом применяют ряд антибиотиков. Наиболее эффективными считаются в настоящее время тетрациклин и доксициклин, однако они противопоказаны беременным (Centers for Disease Control, 1989). Высоко эффективны также эритромицин и сульфометоксазол (эритромицин – предпочтительный антибиотик при беременности).

Следует указать, что пенициллин неэффективен в отношении хламидии. Поскольку очень часто заражение хламидиями и гонококками происходит одновременно, больного обычно лечат от гонореи, не подозревая о наличии у него хламидиоза; это отчасти объясняется более коротким инкубационными периодом гонореи, а отчасти тем, что ее легче выявить лабораторными методами. При этом пенициллин излечивает гонорею, но не хламидиоз. В некоторых случаях это ведет к новой вспышке симптомов (у мужчин хламидийный уретрит после гонореи – обычное явление), однако если явных проявлений болезни не возникает или если им не уделяют внимания и они проходят спонтанно, то человек остается зараженным и способен заражать других, а сам рискует развитием у него осложнений.

Особенно важно, чтобы больной с подтвержденным (или подозреваемым) хламидиозом известил об этом всех, с кем он имел половые сношения в 30-дневный период, предшествовавший заболеванию, с тем чтобы эти люди обратились к врачу и приступили к лечению (Centers for Disease Control, 1989).

См. Хламидиоз и беременность

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр – одна из бактериальных инфекций, передающихся половым путем, которая до настоящего времени редко встречалась в промыш-ленно развитых западных странах; однако в масштабах всего земного шара она, по-видимому, распространена больше, чем сифилис (Schmid et al., 1987).

Возбудитель мягкого шанкра – короткая палочковидная бактерия Hemophilus ducreyi. В настоящее время в США мягкий шанкр ежегодно поражает от 5 до 10 тыс. человек – очень резкое повышение частоты заболевания по сравнению с 1970-ми гг., когда в США регистрировалось менее 1000 случаев в год (Schmid et al., 1987; Leary, 1988).

Работники здравоохранения США объясняют увеличение заболеваемости мягким шанкром и другими – прежде редкими – БППП ростом проституции, связанным с наркоманией среди женщин, а также отвлечением медицинского персонала и фондов, предназначенных для борьбы с БППП, на борьбу со СПИДом (Leary, 1988). Известную роль может играть также расширение международного туризма и иных переездов из страны в страну.

Симптомы мягкого шанкра

Инкубационный период после заражения обычно длится 4-7 дней. Главный признак заражения – появление на половых органах язвы (называемой "мягким шанкром", в отличие от "твердого шанкра" при сифилисе). Вначале образуется узелок, окруженный воспалительным венчиком, спустя 1-2 дня он наполняется гноем и прорывается, превращаясь в резко очерченную язву с неровными краями. Примерно у половины больных бывает по нескольку таких язв.

У мужчин язвы чаще всего образуются на крайней плоти, уздечке крайней плоти или на венечной борозде (область, отделяющая головку полового члена от его тела). Иногда язвы возникают на головке или на теле полового члена, но это гораздо менее типично.

У женщин язвы обычно бывают расположены у входа во влагалище или вблизи него (на половых губах, на клиторе, в самом влагалище у его входа, а также на промежности между влагалищем и задним проходом). Значительно реже язвы обнаруживаются на шейке матки и очень редко – на молочных железах, пальцах, бедрах и в ротовой полости.

Другие ясно выраженные клинические проявления – набухание паховых лимфатических желез на той стороне тела, где образовалась язва. Примерно у половины больных с мягким шанкром сильно вздувшиеся лимфатические железы, называемые бубонами, прорываются и из них выделяется густой гной.

Не считая описанных выше явлений, мягкий шанкр не причиняет большого ущерба здоровью и не дает тяжелых осложнений. Возбудитель, по-видимому, не передается во время родов младенцам от инфицированных матерей (Ronald, Albritton, 1984).

Диагноз и лечение мягкого шанкра

Диагноз мягкого шанкра ставится на основании клинических данных, полученных при осмотре; методы диагностики путем исследования крови не разработаны (Schmid et al., 1987).

Лечение проводят с помощью антибиотиков – либо эритромицина в виде таблеток, принимаемых в течение недели, либо одной инъекции цефтриаксона (Centers for Disease Control, 1989). Обычно эти антибиотики оказываются высокоэффективными; если же (в течение недели после начала лечения) улучшения не наблюдается, то следует проверить, правильно ли поставлен диагноз, не заражен ли данный больной какой-либо другой БППП, в частности СПИДом, или не устойчив ли данный штамм Н. ducreyi к использованному антибиотику.

Всякий, имевший половой контакт с больным в 10-дневный период, предшествовавший началу заболевания, или во время заболевания, должен пройти обследование и лечение независимо от наличия или отсутствия симптомов (Centers for Disease Control, 1989).

Генитальный герпес

Вирусы герпеса и вызываемые ими инфекционные болезни – ветряная оспа, простой герпес, опоясывающий лишай – в настоящее время распространены так же широко, как и тысячи лет тому назад. Название "герпес" ввели древнегреческие врачи, производя его от слова "герпейн" ("ползать"), в соответствии с характером распространения – расползания – типичных для этой болезни кожных высыпаний; впервые герпес описали римские врачи в I-II вв. д.н.э.; в наши дни герпес привлекает к себе значительное общественное внимание.

В настоящее время в США зарегистрировано примерно 40 млн. больных, к которым ежегодно добавляется еще 500 000 новых. Если одни считают его относительно безобидной кожной инфекцией с мало приятными, но кратковременными симптомами, то, по мнению других, герпес угрожает жизни или даже ниспослан Небом в наказание за распущенный образ жизни; так или иначе эпидемия генитального герпеса, разразившаяся в 1980-х гг., обсуждалась в средствах массой информации не меньше, чем президентские выборы 1983 г., пока ее не затмила проблема СПИДа.

Генитальный герпес вызывают две разные, но родственные формы вируса Herpes simplex, известные как вирус герпеса типа 1 и вирус герпеса типа 2. Прежде вирус герпеса типа 1 вызывал почти исключительно опоясывающий лишай и простой герпес, а возбудителем генитального герпеса почти неизменно был вирус типа 2. В настоящее время этой разницы больше не существует: в США вирус типа 1 вызывает теперь от 10 до 20% случаев генитального герпеса (Peter, Bryson, Lovert, 1982), а в Японии – 35% (Corey et al., 1983). По мнению некоторых исследователей, этот "перекрест" возбудителей связан с повышением за последние годы частоты орально-генитального секса, однако неясно, насколько такое объяснение правильно.

Проведенное недавно в масштабах США исследование образцов крови, собранных в конце 1970-х гг., показало, что 16,4% населения страны в возрасте от 15 до 74 лет было заражено герпесом типа 2 (Johnson et al., 1989). Антитела к вирусу герпеса типа 2 выявлялись только у 1% лиц моложе 15 лет, тогда как в возрасте 30-44 года – у 20% лиц; у представителей черной расы оно было во всех возрастных группах существенно выше, чем у белых (рис. 19.3).

Рис. 19.3

Распространенность антител к вирусу простого герпеса типа 2 в группах населения, различающихся по возрасту, расе и полу (R. Johnson et ai, New England Journal of Medicine, 321:7-12, 1989)

Черточки между цифрами по оси абсцисс указывают средние точки данной возрастной группы

Генитальный герпес обычно передается при половом контакте. Передача может произойти в результате непосредственного контакта с инфицированными половыми органами при половом сношении, при трении половых органов друг о друга, при орально-генитальном контакте, анальном половом акте или орально-анальном контакте. Кроме того, возможно инфицирование кожи пальцев, бедер и других областей в случае нарушения ее целости (порезы, сыпь, другие повреждения).

Риск заражения генитальным герпесом для женщин при контакте с инфицированным мужчиной, имеющим выраженные симптомы болезни, составляет, по оценкам, 80-90% (Straus et al., 1985). Для мужчины риск заразиться в результате однократного полового контакта с больной женщиной оценивается примерно в 50%.

В части случаев генитальный герпес распространяется менее прямым путем. Например, вирус простого герпеса может быть передан через поцелуй, и возникший герпес ротовой полости может затем распространиться путем аутоинфицирования, если, после того как пальцы побывали во рту, человек дотронется ими до своих половых органов. В нескольких недавних сообщениях отмечалось, что вирус герпеса может выжить, во всяком случае в течение нескольких часов, на сиденьях унитазов, пластмассе и тканях, что делает возможным заражение генитальным герпесом неполовым путем (Larson, Bryson, 1982; Turner et al., 1982; Nerurkar et al., 1983). Вряд ли, однако, такой способ передачи распространен. Вирус герпеса, по-видимому, теряет жизнеспособность под действием химических средств, применяемых обычно для чистки ванн (Nerurkar et al., 1983). Генитальный герпес переносится также при искусственном осеменении (Moore et al., 1989), а в одном случае была показана его передача через поцелуй с прокусыванием губ (del Rosario, Blair, Rickman, 1987).

Согласно последним данным, генитальный герпес может передаваться половым партнером, у которого симптомы заражения отсутствуют, т.е. нет герпетических высыпаний, жжения или зуда в половых органах (Rooney et al., 1986; Mertz et al., 1988; Brock et al., 1990). Эти сведения особенно тревожны, поскольку означают возможность передачи инфекции лицами, не подозревающими о том, что являются ее носителями. Возможно, что такая передача происходит редко, однако даже если ее частота в 10 раз ниже частоты передачи больными с ясно выраженными симптомами, то таким путем будет заражена 1 из каждых 20 жертв герпеса.

Проблема передачи вируса при бессимптомном течении болезни осложняется еще и тем, что вирус герпеса достигает высоких концентраций в семенной жидкости, слизистых выделениях шейки или влагалища лишь эпизодически, а потому отрицательные результаты, полученные при посеве сегодня, могут смениться положительными, если повторить посев спустя неделю. Поэтому больной генитальным герпесом в бессимптомной стадии может не опасаться заразить партнера только после того, как три посева подряд, проведенные с недельными перерывами, дали отрицательные результаты.

Симптомы генитального герпеса

Для генитального герпеса характерно появление на половых органах скоплений мелких болезненных пузырьков, которые через нескольких дней лопаются, оставляя на своем месте мелкие язвочки. У мужчин пузыри образуются чаще всего на половом члене, но иногда в мочеиспускательном канале и прямой кишке. У женщин они образуются обычно на половых губах, реже в шейке матки или в анальной области.

Первая атака генитального герпеса у 39% мужчин и 68% женщин сопровождается повышением температуры, головной болью, мышечными болями; все это продолжается в течение 2-3 дней (Corey et al., 1983). Почти во всех случаях отмечается болезненное жжение в местах образования пузырьков. К другим относительно обычным симптомам относятся боль или жжение при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища и болезненность при пальпации, а также набухание паховых лимфатических желез; это явления постепенно исчезают в течение 1-2 недель. Более тяжелые осложнения, наблюдаемые при первой атаке, причем чаще у женщин, чем у мужчин, – это асептический менингит, возникающий, согласно оценкам, в 8% случаев, глазные инфекции (у 1% больных) и инфекции шейки матки (у 88% женщин с первичной инфекцией вирусом герпеса типа 2 (Peter, Bryson, Lovett, 1982; Corey et al., 1983; Langston, 1983).

В типичном случае при первом заражении генитальным герпесом образуется 10-20 болезненных пузырьков на половых органах. Такие общие симптомы, как повышение температуры или головная боль, если они наблюдаются, обычно бывают выражены особенно сильно в первые четыре дня после появления пузырьков, а затем, в течение первой недели болезни, постепенно слабеют. После того как пузырьки разрываются, на их месте образуются довольно крупные красноватые мокнущие язвы, заживающие обычно за 1-2 недели. Язвы на половом члене или на лобке, прежде чем зажить, покрываются коркой, а на половых губах они заживают, не образуя корок. При первых атаках генитального герпеса кожные поражения держатся в среднем 16,5 дней у мужчин и 19,7 дней у женщин (Corey et al., 1983), однако при развитии вторичной бактериальной инфекции заживление может наступить позднее.

Несмотря на спонтанное заживление пузырьков и язв в пределах 1-3 недель, вирус простого герпеса проникает в нервные волокна тазовой области и продолжает существовать в латентном состоянии в крестцовом отделе спинного мозга. Примерно в 10% случаев повторных атак вируса не происходит, однако у многих больных генитальный герпес дает рецидивы, происходящие с различной частотой – от одного раза в месяц до одного раза в несколько лет(Если первая атака генитального герпеса была вызвана вирусом типа 1, то рецидивы возникают только в 55% случаев (Corey et al., 1983).). Повторные атаки иногда провоцируются эмоциональным стрессом, болезнью, солнечным ожогом, физическим истощением или экстремальными климатическими условиями, но могут возникать и без видимых причин (Glaser et al., 1985; Wyngarden, 1988; Kemenyetal., 1989). Как правило, рецидивы протекают в менее острой форме, чем первая атака, так как после нее организм способен мобилизовать антивирусные антитела. Во многих случаях рецидивы герпеса спустя несколько лет прекращаются (Gillespie, 1982).

Буллезные высыпания при генитальном герпесе до начала лечения(слева) и спустя 4 дня после лечения (справа).

Рецидивам иногда предшествуют продромальные симптомы, возникающие за 36 ч до появления пузырьков. К таким симптомам относятся зуд или покалывание в половых органах или вблизи от них, болезненность при давлении или сильная боль в паховой области и жжение или боль при мочеиспускании или дефекации. Хотя за этими симптомами не всегда следует активная вспышка, а некоторые рецидивы протекают совершенно бессимптомно, тем не менее, если такие симптомы возникают, они заслуживают внимания. Во-первых, они свидетельствуют о том, что человек способен передавать инфекцию еще до появления кожных высыпаний, когда вирус герпеса может находиться в семенной жидкости или в вьщелениях из шейки матки или влагалища. Во-вторых, они дают возможность предупредить вспышку герпеса, приняв меры, снижающие стресс (например, больше спать, хорошо питаться, избегать употребления спиртных напитков и препаратов, подавляющих иммунную систему организма) (Gillespie, 1982; Langston, 1983).

Многие аспекты генитального герпеса нам еще не вполне ясны; не совсем понятно, в частности, почему у одних больных он никогда не рецидивирует, тогда как у других повторяется неоднократно; ведь никто не огражден от стрессов или таких болезней, как, например, грипп, который часто провоцирует вспышки герпеса. По-видимому, существуют разные штаммы вирусов герпеса типа 1 и типа 2, различающихся по своей вирулентности; кроме того, известную роль играют индивидуальные различия в сопротивляемости, т.е. в состоянии иммунной системы. Было бы, однако, ошибочным считать, что те, у кого генитальный герпес рецидивирует, не заботятся о своем здоровье или заражаются вновь от другого полового партнера, поскольку обычно причина не в этом. Важно понимать, что даже если не наблюдается никаких рецидивов, человек на всю жизнь остается зараженным вирусом герпеса и может передать его любому половому партнеру.

В настоящее время складывается впечатление, что рецидивы в значительной мере зависят от типа вируса (Lafferty et al., 1987). Поражения ротовой полости или губ чаще всего обусловлены вирусом типа 1, но редко наблюдаются при заражении вирусом типа 2, тогда как при рецидивах, связанных с заражением вирусом типа 2, высыпания на половых органах возникают в 6 раз чаще, чем в ротовой полости.

Недавно было обнаружено что почти половина больных, у которых инфекция считалась "бессимптомной", научились распознавать у себя высыпания на половых органах, не похожие на обычные для герпеса пузырьки, а в виде слабого наружного раздражения или же небольших трещин кожи на половых органах (Langenberg, 1989). Очень важно, чтобы больной понял, что это симптомы герпеса и что следует прекратить половые контакты на период повышенной контагиозности.

С генитальным герпесом связаны особые проблемы. Первая проблема состоит в том, что если больная беременна, вирус может проникнуть через плаценту в плод и вызвать у него врожденные дефекты. К счастью, это случается редко. Полагают также, что герпес вызывает самопроизвольный аборт или преждевременные роды (Nahmias et al., 1971), однако эти данные вызывают сомнения (Vontver et al., 1982). Очень опасно заражение плода в процессе родов, при прохождении через шейку матки и влагалище, поскольку такое заражение на 50% повышает смертность новорожденных или развитие у них тяжелых повреждений головного мозга или глаз (Binkin, Alexander, 1983). За последние 15 лет частота заражения новорожденных герпесом значительно возросла, возможно, в связи с повышением его распространенности среди населения в целом (Sullivan-Boliay et al., 1989). При первой атаке генитального герпеса у матери риск заражения плода в процессе нормальных родов достигает 50%; при рецидиве риск оценивается в 5% (Corey etal.,, 1983; Proberetal., 1987). Ситуация осложняется еще и тем, что инфицирование плода возможно даже в тех случаях, когда у матери ко времени родов отсутствуют какие-либо симптомы генитального герпеса. Как показано в одной работе, культуральные исследования, которые проводят в течение четырех недель, предшествующих родам, не позволяют точно установить, существует риск заражения плода во время родов вирусом простого герпеса или нет (Arvin et al., 1986). Поэтому беременным женщинам с генитальным герпесом в активной фазе часто рекомендуется кесарево сечение (Prober et al., 1988), однако решать это должна в каждом случае сама женщина со своим врачом. Кроме того, ребенок может заразиться после рождения, если у матери или у отца имеются поражения во рту, или получить вирус с материнским молоком.

Вторая серьезная проблема состоит в том, что вирус простого герпеса типа 2, по-видимому, как-то связан с раком шейки (McDougall et al., 1980; Kessler, 1979; Graham et al., 1982) и раком вульвы (Schwartz et al., 1981). Хотя эти раковые заболевания возникают не у всех инфицированных генитальным герпесом, но поскольку они поддаются излечению только на ранних стадиях, всем женщинам с этой инфекцией рекомендуется каждые шесть месяцев проходить тест Папаниколау и гинекологическое обследование.

Третья проблема возникла в связи с рядом недавних сообщений о том, что генитальный герпес, видимо, повышает восприимчивость к ВИЧ-инфекции, вызывающей СПИД (Cannon et al., 1988; Holmberg et al., 1988; Stamm et al., 1988). В настоящее время считается, что изъязвления на половых органах, вызванные герпесом, облегчают проникновение ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу иммунодефицита человека выше.

Эмоциональная реакция на заражение

Эмоциональная реакция людей на обнаружение у них герпеса столь же разнообразна, как и физическая тяжесть заболевания. Многие в первый момент испытывают шок, возмущение и отказываются поверить в случившееся: "Это не может произойти со мной". Их гнев обычно (что вполне понятно) направлен прежде всего на партнера, от которого они заразились, но иногда бывает обращен и на самих себя. Один мужчина сказал нам: "Я думаю, это расплата за то, что я спал с кем попало". Неудивительно, что герпес иногда приводит к конфликтам и подозрениям между супругами или состоящими в длительной связи партнерами. Когда один из партнеров заражает другого, это расценивается как доказательство сексуальной неверности, что, однако, не всегда справедливо; например, человек мог заразиться за много лет до возникновения связи с нынешним партнером, но вирус все это время пребывал в латентном состоянии, а затем реактивировался. Так или иначе, обнаружение герпеса может привести к такому разладу, что партнеры из любовников превращаются во врагов.

Женщина 28лет: Когда я узнала, что у меня герпес, я чуть не сошла с ума. Я понимала, что муж будет возмущен, но знала также, что попытки скрыть это бесперспективны. Поэтому я рассказала ему все, надеясь, что он поймет – сделанного не вернешь. Однако я никак не ожидала такой реакции с его стороны: он вдруг отказался приближаться ко мне; он допрашивал меня в мельчайших деталях о том, куда я иду. Он ревновал, кипел от гнева, отталкивал меня, и все закончилось мучительным разводом. (Из картотеки авторов)

Естественно, что и у одиноких людей генитальный герпес сопряжен по меньшей мере со столь же тяжелыми переживаниями. Многие одинокие ге-теросексуалы считают, что риск заболеть СПИДом для них невелик, а потому нередко студенты и другие молодые люди гораздо больше боятся заразиться герпесом, чем СПИДом. Вот несколько типичных высказываний интервьюированных лиц: "Мне была бы невыносима мысль, что до конца жизни я останусь зараженным. Случайный секс может быть занятным, однако он того не стоит"; "Для меня это как игра в русскую рулетку, только при этом на карту поставлено мое спокойствие"; "Как я могла бы выйти замуж, если бы была заражена герпесом? Мне пришлось бы выйти за того, кто тоже заражен"

Иногда больные герпесом обращаются в службы знакомств, чтобы найти партнера среди таких же больных. Другие испытывают такой сильный стыд и депрессию из-за постигшей их беды, что совершенно прекращают всякое общение. Те, кто продолжают встречаться с женщинами (или мужчинами), сталкиваются со сложной проблемой: рассказать о том, что они заражены герпесом, или нет. Некоторые считают откровенность своим нравственным долгом, но приходят в смятение от того, с какой быстротой их честность отпугивает потенциальных супругов. (Не все, однако, реагируют таким образом. Одна женщина сказала нам: "по крайней мере, если они оставались при мне, я знала, что это я их интересую".) К сожалению, есть и те, кто в обмане партнеров не видят ничего страшного; в случае вспышки заболевания они предполагают, по-видимому, как-то оправдать свое воздержание (такая тактика не всегда позволяет избежать передачи инфекции) или же убеждают себя, что и это не имеет значения, поскольку вокруг так много герпеса

Такому безответственному поведению, приводящему к распространению генитального герпеса, постепенно приходит конец, причем отчасти по экономическим причинам: за несколько последних лет лицами, которых половые партнеры заразили этой болезнью, были возбуждены и выиграны сотни гражданских дел, причем в ряде случаев штрафы достигали миллиона долларов.

Те, кто, заразившись генитальным герпесом, оказались буквально раздавлены эмоциональными муками – а это может произойти даже с самыми благополучными, психологически уравновешенными людьми, – часто находят помощь в группах поддержки, состоящих из таких же больных. Национальным центром герпесной инфекции Американской ассоциации здравоохранения создана организация HELP ("Больные герпесом, старающиеся жить продуктивно"), имеющая отделения более чем в 40 больших городах по всей стране; она снабжает больных герпесом необходимой информацией, разъясняет им перспективы на будущее, а также дает немало практических советов. В некоторых случаях, особенно если на почве герпеса возникают сексуальные проблемы или развивается тяжелая депрессия, может помочь психотерапия. Однако большинство больных, пережив первоначальный шок, довольно легко приспосабливаются к болезни и считают, что она редко нарушает течение их жизни. К сожалению, средства массовой информации часто представляют такие искаженные и тревожные "факты" о генитальном герпесе, что скорее пугают многих людей вместо того, чтобы успокоить и просветить их.

Диагноз и лечение генитального герпеса

Врач может обычно поставить точный диагноз герпеса в острой фазе на основании физикального исследования пузырьков и/или язв на половых органах. Однако иногда за герпес можно принять пузырьки или язвы, вызванные другими БППП или же возникшие в результате воспалительного процесса. Таким образом, диагностировать герпес не всегда бывает просто. Для уточнения диагноза используют ряд лабораторных анализов. К ним относятся (в порядке возрастания точности): 1) у женщин – тест Папаниколау; 2) анализ крови для определения количества антител против вируса герпеса; 3) выращивание культуры герпеса (материал для посева обычно получают, прижимая к пузырьку или язве ватный тампон).

Несмотря на упорные поиски, способы лечения генитального герпеса пока не найдены. Некоторое ослабление симптомов, особенно при первых атаках дает новый лекарственный препарат – ацикло-вир. Прием его внутрь в первые 5-6 недель после появления первых симптомов генитального герпеса сокращал продолжительность выделения вируса в среду (и соответственно присутствие его в семенной жидкости или вагинальных выделениях) на две трети по сравнению с наблюдавшейся у больных, получавших плацебо (Bryson et al., 1983; Mertz et al., 1984). В этих же исследованиях было отмечено, что ацикловир ускоряет заживление кожных поражений при генитальном герпесе на 4-9 дней. Кроме того, непрерывный прием препарата в течение длительного времени способствует снижению как числа рецидивов, так и их длительности; по данным нескольких исследований, частота рецидивов понизилась по крайней мере на 75% (Douglas et al., 1984; Mindel et al., 1984; Straus et al., 1984). Однако при возникших рецидивах лечебный эффект ацикловира выражен намного слабее (Straus etal., 1985).

В настоящее время нельзя с уверенностью говорить о полной безопасности длительного (обычно 6 мес) приема ацикловира, поскольку достаточно обширных исследований не проводилось. Однако, судя по предварительным данным, препарат безопасен и эффективен при использовании вплоть до 4 лет (Mertz et al., 1988a; Straus et al., 1988). Поскольку широкое применение ацикловира может привести к возникновению устойчивых к нему штаммов вируса (Hirsch, Schooley, 1989; Erlich et al., 1989), длительный прием препарата назначают только тем больным, у которых рецидивы особенно частые и болезненные (Straus et al., 1985). Изучается также возможность использования и других антивирусных препаратов для лечения гениталь-ного герпеса; наряду с этим исследователи объединенными усилиями пытаются создать вакцину, которая бы предупреждала самую возможность заражения.

При первичной атаке герпеса или при рецидивах нередко могут помочь такие неспецифические меры, как прием аспирина (или его аналогов) и холодные влажные компрессы для облегчения болей. Кроме того, чтобы ослабить раздражение, следует избегать тесного белья или одежды, подмываться несколько раз в день теплой водой с мылом и обсушивать кожу чистым полотенцем, не растирая, а лишь промокая ее; не следует дотрагиваться до глаз, после того как руки прикасались к половым органам; лучше всего иметь отдельное полотенце для лица, чтобы избежать случайного переноса вируса с половых органов на глаза. Полотенца и другое белье больного надо держать отдельно от остального белья, так как они могут быть инфицированы.

Следует полностью исключить половые контакты с момента появления генитального герпеса и возобновлять их не раньше, чем спустя 10 дней (при первой атаке) или спустя 2 дня (при рецидивах) после полного исчезновения симптомов. К сожалению, у ряда больных выделение вируса происходит постоянно, независимо от наличия или отсутствия кожных поражений или других симптомов, так что гарантировать от риска передачи инфекции невозможно. До некоторой степени ее может предотвратить презерватив, однако этот способ нельзя считать абсолютно надежным, так как презерватив покрывает не все поражения и его не всегда надевают с самого начала полового контакта; более того, он может вызывать раздражение кожи.

См. Генитальный герпес

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит – инфекционная болезнь печени, тяжесть течения которой варьирует от бессимптомного состояния или слабых желудочно-кишечных проявлений (отсутствие аппетита, несварение желудка, понос) до острой изнурительной болезни с высокой температурой, желтухой, рвотой, болями в животе, а в некоторых случаях и с более тяжелыми нарушениями вплоть до смертельного исхода. Известно четыре главных типа вирусного гепатита: гепатит А, гепатит В, гепатит С и дельта (тип О)-гепатит. Все четыре типа могут передаваться половым путем.

Cм. Гепатиты

См. Диагностика гепатитов

Пути передачи вирусных гепатитов

Гепатит А

Продолжительность инкубационного периода гепатита А (прежнее название – инфекционный гепатит) составляет от 15 до 45 дней. Возбудитель распространяется главным образом фекально-оральным путем, передаваясь от человека к человеку, а также при эпидемиях, вызванных загрязнением пищи (обычно по вине инфицированных людей, через руки которых проходят пищевые продукты) и при поедании плохо проваренных раков из водоемов, загрязненных отходами (в основном, в промышленно развитых странах). Частота заболеваний гепатитом А среди мужчин-гомосексуалов выше, чем среди гетеросексуалов (Corey, Holmes, 1980; Fawaz, Matloff, 1981). По-видимому, это объясняется главным образом практикой орально-анального секса, следовательно, во всяком случае среди гомосексуалов, гепатит А может иногда передаваться половым путем. (Эта инфекция может передаваться в результате орально-анальных контактов и между гетеросексуальными партнерами, однако среди них такие контакты относительно редки.)

Cм. Гепатит А

Гепатит В

Гепатит В, который раньше называли сывороточным гепатитом, обычно распространяется через кровь или фракции крови, но возможна передача и со слюной, семенной жидкостью, выделениями влагалища и другими биологическими жидкостями (Zuckermann, 1982). Многие из примерно 200 000 случаев гепатита В, ежегодно регистрируемых в США, обусловлены передачей вируса половым путем (Brandt, 1982; Alter et al., 1989). Наивысшая частота этого заболевания отмечается среди мужчин -гомосексуалов (Reiner et al., 1982; Schreeded et al., 1989). Заслуживает внимания, однако, то обстоятельство, что в период между 1981 и 1988 гг. доля заражений гепатитом В, возникших в результате гомосексуальных связей, сократилась на 62% (Alter et al., 1990). Считается, что травмы слизистой прямой кишки при половом акте, мануальная ее стимуляция или частые клизмы способствуют распространению этой инфекции.

Как показывает анализ распространения гепатита В среди разных групп населения, 40-60% больных составляют мужчины-гомосексуалы и только 4-18% – мужчины-гетеросексуалы (Alter et al., 1986). В этой же работе было установлено, что среди студентов-гетеросексуалов, имевших в течение 4 мес, предшествовавших исследованию трех и более половых партнеров, заразилось гепатитом В 14%, тогда как среди студентов, имевших за тот же период менее трех партнеров – только 1,5%. По мнению Дана (Dan, 1986), эти результаты могут означать, что люди, образ жизни которых располагает к многочисленным половым связям, фактически вращаются в среде, где повышена частота гепатита В. Из этого следует, что риск заражения для человека, часто меняющего половых партнеров, не просто пропорционален числу партнеров, но значительно выше, поскольку каждый из его партнеров представляет с медицинской точки зрения большую опасность, т.е. имеет больше шансов оказаться носителем вируса гепатита В. Последующее исследование подтвердило, что среди гете-росексуалов с гепатитом В доля имевших многочисленных половых партнеров была выше, чем среди гетеросексуалов контрольной группы (Alter etal., 1989).

Примерно 5-10% взрослых, зараженных гепатитом В, являются бессимптомными носителями инфекции; в США их численность оценивается в 400-800 тыс. человек, а во всем мире – в 150-200 млн. Носительство, т.е. состояние, при котором человек как бы не болен, но тем не менее способен передавать инфекцию другим, может сохраняться месяцами, годами или в течение всей жизни, У носителей вируса гепатита В повышен риск возникновения рака печени.

Cм. Гепатит В и беременность

Гепатит С

Недавно ученым удалось, наконец, идентифицировать вирус гепатита С, т.е. того гепатита, который долгое время называли "ни-А, ни-В" (Alter, Sampliner, 1989; Davis et al., 1989; Di Bisceglie et al., 1989; Kuo et al., 1989). В настоящее время, по оценкам, в США ежегодно возникает 150 тыс. случаев гепатита С, причем около 10% из них обусловлено переливаниями крови (Alter, Sampliner, 1989). Антитела к вирусу гепатита С были обнаружены у 1% добровольных доноров (Stevens et al., 1990). Установлено также, что, вопреки прежним представлениям, в распространении этой формы гепатита существенную роль играют гетеросексуальные контакты (Alter et al., 1989). Другой важный путь передачи – внутривенные инъекции наркотиков.

В настоящее время на гепатит С приходится более 90% всех случаев гепатита, развивающихся после переливаний крови; ситуация усугубляется тем, что по крайней мере у половины из заболевших гепатитом в острой форме развивается в конечном итоге хронический гепатит, который обычно приводит к циррозу или раку печени (Alter, Sampliner, 1989; Davis et al., 1989).

См. Гепатит С и беременность

Гепатит Д

Дельта-гепатит, называемый также гепатитом D, был впервые обнаружен в конце 1970-х гг.; в США он встречается редко. Вирус гепатита D способен размножаться только в присутствии вируса гепатита В (Hoffnagle, 1989). Можно сказать, что он "въезжает в организм человека, оседлав вирус гепатита В" – либо в период развития острого гепатита В, либо позднее, на фоне хронического гепатита В. Как в том, так и в другом случае возникает очень тяжелое заболевание с высокой смертностью и с серьезным необратимым поражением печени у тех, кому удалось выжить. В отличие от других типов гепатита оно дает длительные, опасные вспышки в изолированных сообществах. Особенно часто гепатит D встречается в Средиземноморье и на Среднем Востоке, но он редок на севере Европы, в Западном полушарии, Китае и в Юго-Западной Азии.

Дигностика и лечение гепатитов

Гепатит диагностируется на основании лабораторных анализов (например, анализов крови, которые выявляют изменение спектра печеночных ферментов), а тип гепатита определяют с помощью иммунологического анализа крови. Лечение обычно симптоматическое, госпитализация необходима только в тяжелых случаях. В 1989 г. был достигнут крупный успех в лечении гепатита С: было установлено, что а-интерферон во многих случаях предотвращает разрушение клеток печени вирусом гепатита С, хотя после прекращения введения интерферона часто возникают рецидивы (Davis et al., 1989; Di Bisceglie et al, 1989).

Cм. Диагностика гепатитов

Людям, тесно контактирующим с больными гепатитом А, можно создать частичный иммунитет с помощью инъекции сывороточного глобулина, однако на практике время контакта обычно исчисляется неделями, пока больному не поставят диагноз. Против гепатита В в настоящее время созданы безопасные и надежные вакцины (Haider et al., 1986); их рекомендуется вводить всем подверженным высокому риску заражения: мужчинам гомо-и бисексуалам, гетеросексуалам с многочисленными половыми партнерами, наркоманам, всем медицинским работникам и членам семей носителей гепатита В (Hoffnagle, 1989a). Вакцины против гепатита С не существует. Поскольку гепатит D сопряжен с инфицированием вирусом гепатита В, его можно эффективно предотвратить вакцинацией против гепатита В.

Cм. Вакцинация против гепатита

Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки)

Остроконечные кондиломы (condilomata accuminata) – это сухие, обычно безболезненные бородавки, вырастающие на половых органах или вблизи отних и вокруг анального отверстия. Согласно недавней правительственной оценке, в США на сегодня зарегистрировано 12 млн. человек с остроконечными кондиломами, к которым ежегодно добавляется 750 тыс. новых случаев (Goldsmith, 1989). Эти бородавки, обычно розового или серовато-белого цвета, напоминающие по форме цветную капусту, вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ), передающийся половым путем.

Остроконечные кондиломы у мужчины (слева) и у женщины (справа).

ВПЧ проникает в эпителиальные (покровные) клетки и вызывает их трансформацию, в результате которой они непрерывно делятся (Marx, 1989), образуя аномальную ткань, превращающуюся в конечном счете в бородавку.

Когда-то считалось, что генитальные бородавки порождают чисто косметические проблемы и не имеют отношения к болезням, однако теперь стало ясно, что ВПЧ может привести к раковому перерождению клеток и служит одной из распространенных причин рака шейки матки и других злокачественных заболеваний анальной и генитальной областей, в том числе рака полового члена (Rando, 1988; Marx, 1989; Reeves etal., 1989). Например, в обширном исследовании, проведенном в Латинской Америке, показано, что у больных раком шейки матки ВПЧ типов 16 или 18 выявлялся в этом органе вдвое чаще, чем в контрольной группе (Reeves et al., 1989). Совершенно ясно, что вирус папилломы – не единственный фактор, вызывающий эти раковые заболевания, и ученые в настоящее время пытаются определить, какова роль этих широко распространенных вирусов в развитии злокачественных новообразований и почему последние возникают только у части зараженных ВПЧ.

В одном из исследований ВПЧ был обнаружен у 29% беременных женщин (Gissman, Schwarz, 1986); при упоминавшемся выше обследовании, проведенном в Латинской Америке, заражение шейки матки ВПЧ было обнаружено у 32% женщин контрольной группы (Reeves et al., 1989). Мужчины – половые партнеры женщин, зараженных ВПЧ – обычно тоже бывают заражены; сообщалось, что почти у 3/4 мужчин с кожными поражениями половых органов был обнаружен ВПЧ (Kennedy, 1988). Следует добавить, что поскольку остроконечные кондиломы обычно сосуществуют с другими БППП, все, у кого возникли такого рода образования, нуждаются в тщательном медицинском обследовании, чтобы исключить возможность бессимптомной гонореи, хламидиоза или сифилиса. Считается, что остроконечные кондиломы встречаются преимущественно у подростков и совсем молодых людей, т.е. именно в том возрасте, когда чаще всего происходит заражение гонореей.

Симптомы остроконечных кондилом

Генитальные бородавки, как указывает их название, обычно возникают на наружной или внутренней поверхности половых органов, но иногда обнаруживаются, например, в ротовой полости, на веках, на сосках и вокруг анального отверстия. (Генитальные бородавки, или остроконечные кондиломы – отнюдь не то же самое, что обычные бородавки, встречающиеся практически на любых участках кожи.)

У мужчин генитальные бородавки могут возникать на любой части полового члена. Они бывают расположены у самого отверстия мочеиспускательного канала (где они обычно ярко-красного цвета), на уздечке крайней плоти, на головке члена или на венечной борозде, внутренней поверхности крайней плоти, а также на теле полового члена. По внешнему виду бородавки варьируют от малюсеньких одиночных точечных выростов до крупных образований неправильной формы с неровной поверхностью, возвышающихся на 1-1,5 см над поверхностью полового члена.

У женщин генитальные бородавки образуются обычно на половых губах, у входа во влагалище или во внутренней его трети и на шейке матки. Иногда они имеют вид относительно изолированных серовато-розовых кусочков ткани, но могут и образовывать огромные скопления, буквально покрывающие наружные половые органы. (Известны случаи, когда они разрастались до такой степени, что заполняли родовой канал, заставляя прибегать к кесареву сечению.) Так же, как и у мужчин, генитальные бородавки у женщин могут расти прямо у отверстия мочеиспускательного канала. Для большинства людей генитальные бородавки неприятны прежде всего эстетически, однако если они сильно разрастаются, то возникает и механический дискомфорт (особенно во время полового акта). Кроме того, крупные генитальные бородавки чаще подвергаются вторичной инфекции или изъязвлению (обычно в результате трения о белье). Изредка они начинают кровоточить, особенно если достигают больших размеров.

Диагноз и лечение остроконечных кондилом

Опытный врач обычно без труда распознает генитальные бородавки. Однако, поскольку сходные образовния возникают при вторичном сифилисе (их называют широкими кондиломами, или condyloma lata), необходимо, как уже упоминалось выше, делать анализ крови на сифилис в каждом случае появления бородавок на половых органах. В настоящее время во многих центрах проводят определения специфической ДНК вируса папиломы человека, однако пока еще неясно, какое это может иметь практическое значение для выбора метода лечения.

Радикального метода борьбы с ВПЧ пока не найдено (Centers for Disease Control, 1989) и лечение сводится к устранению образовавшихся бородавок. Существует несколько методов такого лечения: 1) разрушение бородавок путем многократной обработки в течение коротких периодов времени раствором подофиллина, разъедающего ткань (обработку должен проводить дипломированный медицинский работник; ее не следует проводить самостоятельно, а также при беременности); 2) еженедельная обработка бородавок три-хлоруксусной кислотой; 3) безболезненное прижигание бородавок углекислотным лазером; 4) замораживание бородавок жидким азотом, обычно разрушающее их за один-два раза; 5) инъекции интерферона в основание бородавок. К сожалению, после лечения любым из этих методов бородавки могут появиться вновь, так как ни один из них не позволяет ликвидировать вызывающий бородавки ВПЧ: вирус сохраняется в тканях, окружающих место, где находилась удаленная бородавка.

Мужчина, у которого появились генитальные бородавки, должен применять при половой активности презервативы, чтобы понизить риск передачи ВПЧ своему партнеру. (Для безопасности рекомендуется пользоваться презервативами постоянно, а не только при обнаружении бородавок.) Если же у партнера были шансы заразиться, желательно, чтобы он прошел медицинское обследование и выяснил, не требуется ли ему лечение.

Cм. Вирус папилломы человека

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск вызывается одним из вирусов оспы, который в типичном случае приводит к образованию на наружных половых органах, бедрах, ягодицах или нижней части живота узелков, приподнятых над поверхностью кожи. Величина этих безболезненных поражений, появляющихся обычно спустя 3-6 недель после заражения, варьирует от 1 мм до 1 см в диаметре; они имеют розовато-оранжевую окраску с перламутровой верхушкой. При надавливании на узелок из него, как из угря, выделяется творожистая пробка. Чаще всего контагиозный моллюск не доставляет серьезных неприятностей и исчезает сам по себе примерно в течение 6 мес; поэтому лечение требуется не во всех случаях. Удаление производят местным применением жидкого азота или сухого льда.

Лобковые вши (площицы)

Рис. 19.4 Лобковая вошь, или площица

Лобковая вошь может передаваться как при половом, так и при неполовом контакте; обычно вызывает сильный зуд в области лобка по ночам.

Лобковые вши, по форме похожие на крабов, – паразиты, обитающие на лобковых волосах. Хотя обычно передача этих вшей происходит при половом контакте, возможно заражение через постельное белье, полотенца или одежду. Вошь прикрепляется к лобковому волосу; для того, чтобы выжить, ей необходимо дважды в день сосать свежую кровь. Отложенные яйца самка так прочно укрепляет на лобковых волосах, что смыть их водой невозможно.

Лобковая вошь (Phthims pubis) вызывает сильный зуд, ощущаемый главным образом ночью. Бывают случаи, когда явные симптомы инфестации (нападения паразита) отсутствуют, однако у многих появляется аллергическая сыпь, которая после сильного расчесывания может инфицироваться бактериями. Для уничтожения вшей применяют гамма-бензенгексахлорид, выпускаемый в форме крема, лосьона или шампуня под фирменным названием Kwell.

Другое весьма эффективное средство – лосьон малатион (фирменное название Prioderm). Ни одно из этих средств не следует применять для выведения вшей из бровей или ресниц; инфестированные брови и ресницы обычно смазывают вазелином или какой-либо мазью, изготовленной на основе производных нефти: повторение процедуры дважды в день в течение 7-10 дней, уничтожает вшей и их яйца, лишая их доступа кислорода. Бытующее мнение о том, что умывание стиральным мылом или смазывание кожи керосином – лучшие способы борьбы со вшами, не соответствует действительности.

Оторвавшись от тела человека, лобковая вошь может прожить лишь сутки, однако яйца, попав на простыни или одежду, сохраняют жизнеспособность до 6 суток. Поэтому необходимо часто менять постельное белье и одежду, чтобы избежать повторной инфестации.

Инфекционные заболевания влагалища

Вагинит

Вагинитом называют любое воспаление влагалища, независимо от того, вызвано ли оно инфекцией, аллергией, недостаточностью эстрогенов или химическим раздражением. Следует указать, что, хотя вагинит часто обусловлен инфекцией, передаваемой половым путем, вероятно, в 30% случаев он возникает по другим причинам. Вагинит может снижать половую активность, причиняя боль при половом акте или сопровождаясь неприятным запахом, что вызывает беспокойство у женщины или ослабляет стремление ее партнера к интимности. Здесь мы рассмотрим лишь наиболее распространенные формы инфекционных болезней влагалища.

Cм. Молочница

Трихомонадные инфекции

Трихомонадный вагинит вызывает одноклеточный микроорганизм Trichomonas vaginalis, постоянно присутствующий в небольшом количестве во влагалище (Holmes et al., 1989). Если эти организмы начинают быстро размножаться или в изобилии передаются при половом акте, то развивается инфекция, сопровождающаяся жидкими пенистыми зловонными выделениями зеленовато-белого или желтовато-коричневого цвета, вызывающими обычно жжение и зуд во влагалище и вульве. Диагноз ставят, исследуя эти выделения под микроскопом или делая посев. Самое эффективное средство – метронидазол (трихопол), который следует принимать обоим половым партнерам одновременно; препарат противопоказан кормящим матерям, так как проникает в грудное молоко; кроме того, в последнее время возникло некоторое беспокойство относительно его безопасности, поскольку установлено, что он вызывает раковые опухоли у мышей.

Кандидозы

Микотический вагинит – инфекционное заболевание, вызываемое разрастанием дрожжеподобного гриба Candida albicans, который в норме постоянно присутствует во влагалище. Болезнь сопровождается густыми белыми творожистыми выделениями и очень сильным зудом. Риск развития микотического вагинита повышен у женщин, страдающих сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированных, беременных либо принимающих противозачаточные таблетки или антибиотики. Для лечения используют специальные влагалищные кремы или суппозитории, такие как монистат (миконазол), лотримин или мицелекс (две разновидности клотримазола) в течение 1-2 недель.

Обратите внимание на то, что микостатин (нистатин) уже не входит в число рекомендуемых препаратов, поскольку он менее эффективен, чем перечисленные выше средства (Centers for Disease Control, 1989).

Поскольку грибковые инфекции могут маскировать проявления гонореи и сифилиса, необходимо проводить специальные тесты на эти и другие БППП. По данным двух обследований женщин с различными БППП, у 25% из них выявляется дрожжевая инфекция половых органов (Oriel et al., 1972; Thin, Leigton, Dixon, 1977).

При кандидозах в лечении половых партнеров нет нужды, так как эта инфекция не передается половым путем.,

Cм. Молочница

См. Кандидоз и беременность

Профилактика вагинита

Влагалище обычно содержит ряд различных микроорганизмов. Часть из них, по-видимому, играет особую роль в физиологии влагалища (например в поддержании уровня кислотности), тогда как другие в случае чрезмерного размножения могут вызвать инфекционные заболевания. По имеющимся данным (Larsen, Galask, 1982), во влагалище обитает в среднем 7 видов бактерий, а также вирусы и дрожжевые грибы.

По неясным причинам некоторые женщины ощущают боль или зуд во влагалище при том, что инфекция у них не обнаружена (Osborne, Grubin, Pratson, 1982). Непонятно также, почему у многих женщин с выявленной инфекцией не наблюдается никаких выделений или иных симптомов. Нередко, однако, вагинит доставляет немало неприятностей; и как самим женщинам, так и их партнерам, хотелось бы его избежать. Ниже перечислены некоторые меры, позволяющие свести к минимуму опасность развития вагинита.

1. Носите хлопчатобумажные трусы; нейлоновые и синтетические трусы и колготы сохраняют тепло и влагу, создавая благоприятную среду для роста бактерий.

2. Избегайте частых спринцеваний, так как это может вызвать раздражение влагалища и уничтожить важные микроорганизмы, обеспечивающие биологическую защиту. (Многие авторитетные медики считают, что в постоянном спринцевании нет необходимости и советуют прибегать к нему только в особых случаях.)

3. Подтираясь, совершайте движения в передне-заднем направлении, чтобы исключить попадание бактерий из прямой кишки во влагалище.

4. Избегайте длительного приема антибиотиков, которые могут подавить нормальную бактериальную флору влагалища, что приведет к разрастанию дрожжевых форм.

5. Соблюдайте правила личной гигиены, в частности регулярно обмывайте половые органы и анальную область детским мылом и водой. Избегайте применения так называемых женских гигиенических аэрозолей, которые могут вызвать раздражение кожи.

6. Если у вашего партнера имеется какая-либо генитальная инфекция, избегайте половых контактов (в такой ситуации до некоторой степени могут помочь презервативы.)

7. После анального секса не вводите половой член во влагалище и не прикасайтесь к нему, чтобы не занести во влагалище необычные для него микроорганизмы.

Избегайте любых форм сексуальной активности, создающих дискомфорт во влагалище.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – это инфекционное заболевание влагалища, которое прежде называли неспецифическим вагинитом или гемофильным вагинитом. Термин "вагиноз" предпочтительнее, поскольку он указывает, что при этой болезни не всегда наблюдаются признаки воспаления – такие, как краснота и болезненность при пальпации (обычно в медицине окончание "ит" означает воспаление). Кроме того, теперь стало известно, что бактерия Hemophilus vaginalis, переименованная за это время в Gardnerella vaginalis, – лишь одна из нескольких бактерий, вызывающих это заболевание, хотя в 95% случаев именно она выявляется при посевах отделяемого из влагалища (Sobel, 1989). Главная проблема, по-видимому, состоит в резком сокращении численности тех бактерий, которые в норме "защищают" влагалище, подавляя активность патогенных бактерий. В итоге последние быстро размножаются и развивается вагиноз, для которого характерны серовато-белые выделения из влагалища, обычно с неприятным "рыбным" запахом, сопровождающиеся жжением и зудом, хотя и не такими сильными, как при многих других вагинальных инфекциях.

Бактериальный вагиноз очень распространен среди сексуально активных женщин. Он обнаруживается примерно у 15% студенток университетов, обратившихся в гинекологические клиники, у 10-25% беременных и почти у 40% пациенток венерологических клиник (Sobel, 1989). Однако во многих случаях вагиноз протекает бессимтомно, а его отдаленные последствия неизвестны. У половых партнеров женщин, инфицированных G. vaginalis, эта бактерия, как правило, обнаруживается в мочеиспускательном канале. Лечение состоит в приеме таблеток метронидазола. Считается, что лечение полового партнера-мужчины лишено смысла, поскольку оно не приносит пользы ни ему, ни инфицированной женщине (Centers for Disease Control, 1989).

Как показали недавние исследования, бактериальный вагиноз может быть одной из причин преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов (Sobel, 1989). Однако при беременности метронидазол противопоказан и приходится применять иные методы лечения.

См. Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Психосоциальные аспекты БППП

В 1980-е гг. общественность США с напряжением следила за разворотом .событий, связанных с БППП. Вначале все внимание было направлено на еще продолжающуюся эпидемию генитального герпеса. Первое время горячее обсуждение этой проблемы в средствах массовой информации приносило немало пользы, однако постепенно эмоциональность прессы стала приобретать оттенок истерии. Такая реакция, наверное, достигла бы пика в середине 1982 г., но к началу 1983 г. отчаянные страхи по поводу генитального герпеса были полностью вытеснены сообщениями о СПИДе.

Возрастающая озабоченность проблемой СПИДа отвлекла внимание от миллионов больных генитальным герпесом, но одновременно создала вокруг СПИДа атмосферу страха, сгущавшуюся по мере того, как становилось все яснее, что вирус, вызывающий СПИД, может передаваться и при гетеросексуальных контактах.

Страх, определяющий реакции многих людей на эпидемию СПИДа, в некоторых отношениях сходен со страхом, испытываемым человеком, когда он обнаруживает у себя симптомы, которые возможно указывают на наличие у него какой-то БППП. Страх и невозможность поверить в то, что он мог заразиться БППП, нередко заставляют человека оттягивать посещение врача, подспудно надеясь, что если отрицать наличие болезни, то она как бы исчезнет сама собой. Это один из примеров действия механизма психологической защиты, называемого отрицанием, при котором человек просто отказывается признавать реальность той или иной стрессовой или опасной ситуации. Отрицание – один из основных способов, к которым прибегают люди, желая справиться с ситуациями, вызывающими тревогу.

В случае БППП отрицание, к сожалению, часто подкрепляется тем, что симптомы большинства этих болезней спустя несколько недель исчезают. А тем временем инфицированные люди продолжают оставаться носителями инфекции и подвергают своих половых партнеров риску заражения.

Действие механизма отрицания и его осознанного аналога – избегания – иллюстрирует следующий пример. По данным обследования, из 100 студентов колледжа, впервые обратившихся в поликлинику, чтобы проверить, не заражены ли они БППП, только 20 записались на прием в течение первых 3 дней с момента появления симптомов (Kolodny, 1990). Более половины студентов обратились к врачу спустя по крайней мере две недели. Поскольку у 30% всех обратившихся не было обнаружено никакой БППП, они совершенно понапрасну терзались тревогами, оттягивая посещение врача. А те 40% студентов, которые прошли проверку лишь спустя более чем две недели, не только беспокоились в течение этого времени о самих себе, но и действительно подвергали опасности собственное здоровье и здоровье своих сексуальных партнеров своим длительным отрицанием или избеганием.

К страху и отрицанию, заставляющих людей откладывать посещение врача или поликлиники, чтобы обследоваться по поводу возможной БППП, добавляется еще один обычный механизм психологической защиты – рационализация. Рационализацией называют поиск оправданий своему поведению вместо признания его истинной причины. Ярким примером рационализации служит высказывание одного из студентов (упоминавшихся в предыдущем абзаце): "У меня в самом деле не было времени прийти сюда раньше. Я работал над курсовой работой и мне предстоял серьезный экзамен, а кроме того, мне казалось, что я заболеваю гриппом. Помимо всего у меня однажды уже появлялись такие выделения и все обошлось". (Из картотки авторов.) То обстоятельство, что у подруги этого студента также были симптомы БППП, по-видимому, не поколебали его защитные механизмы. Это тоже вполне типично: здравый смысл отступает перед принятым с самого начала нежеланием признать, что произошло нечто неприятное.

Многие, обнаружив у себя симптомы возможной БППП, неохотно идут к врачу еще и потому, что боятся нотаций или не уверены в том, что им будет обеспечена достаточная конфиденциальность. Хотя закон обязывает врачей сохранять в тайне сведения о своих пациентах, в некоторых обстоятельствах они вынуждены поступать иначе. Например, в ряде штатов суд может затребовать у врача историю болезни. Повсеместно врач обязан сообщать о случаях определенных инфекционных заболеваний в отделы здравоохранения штата. Имеющиеся у врачей сведения часто становятся известны страховым компаниям: пациенты соглашаются на это, когда это необходимо для полунения страховки или заключения новых договоров по страхованию здоровья или жизни. Поэтому всем, кого особенно беспокоят подобные ситуации, следует обсудить со своим врачом пределы, до которых возможна полная конфиденциальность в их конкретном случае.

Всего несколько лет назад пациенты приходили в смятение, если им приходилось выслушивать от своего врача целую лекцию о традиционных сексуальных ценностях и о риске, которому они подвергают свое здоровье при случайных половых контактах с многочисленными партнерами. В настоящее время врачи, дающие такие советы, уже не кажутся старомодными или пытающимися навязать своим пациентам собственные моральные принципы: в свете всего того, что стало известно об эпидемиях БППП за прошедшее десятилетие, такие врачи, быть может, просто проповедуют более здоровый образ жизни. Тем не менее, если эти непрошенные советы вызывают ощущение неловкости у больного, то, как правило, ему лучше обратиться к другому врачу, с которым он сможет чувствовать себя более свободно.

Какое воздействие оказывает БППП на сексуальность человека? В большинстве случаев, за исключением СПИДа, если инфекция своевременно обнаружена и излечена, ее воздействие на физическое состояние либо незначительно, либо отсутствует вовсе. Некоторые больные БППП в активной фазе не проявляют интереса к сексу, потому что он может быть болезненным, тогда как другие продолжают вести половую жизнь, не ощущая неудобств. Даже нелеченая БППП, перешедшая в хроническую форму, обычно не подавляет половое влечение и не нарушает функции половой сферы (главное исключение составляет генитальный герпес, при вспышках которого половая активность бывает очень болезненной). Однако, несмотря на то, что БППП, как правило, не затрагивают физическую сторону половой функции, возможно тяжелое психологическое воздействие самого факта такого заболевания. Часто возникают чувство вины, смятение и беспокойство. Иногда болезнь воспринимается как предостережение свыше или возмездие за сексуальные прегрешения; поскольку при этом секс приравнивается к греху, неудивительно, что у отдельных больных с такой установкой происходит подавление полового влечения.

У других появляются навязчивая озабоченность гигиеной половых органов и тревожные опасения повторной инфекции или заражения какой-либо другой БППП. У некоторых мужчин это приводит к затруднениям с эрекцией, а у женщин в случаях крайне гипертрофированного страха БППП может развиться вагинизм как неосознанный способ защитить себя от заражения. Нет нужды объяснять, что сильнейшая тревога по поводу чистоплотности в половой сфере может также заставить человека изменить тип своего сексуального поведения – например, не участвовать в орально-генитальном сексе.

Когда один из партнеров, состоящих в интимной связи, заболевает БППП, которой нет у другого партнера, то немедленно возникает мысль, что зараженный имел половые контакты "на стороне". Хотя это не всегда справедливо, и некоторые БППП (например, гепатит В) часто передаются и неполовым путем, неизбежные сомнения и недоверие способны нарушить даже длительные связи, основанные на взаимной любви. Если же один из партнеров заразит другого БППП, то конфликт и враждебность могут зайти еще дальше. Эта враждебность может выражаться на сексуальном уровне (отказ от сексуальных отношений с партнером) и распространиться на все аспекты взаимоотношений. Такая реакция способна оказать на интимную связь гораздо более разрушительное воздействие, чем сама БППП. К счастью, большинство людей довольно быстро вновь начинают лучше относиться к своим партнерам.

БППП, за исключением СПИДа, уже не пугают людей так, как это было прежде, однако многие продолжают считать эти болезни какими-то "другими", не такими, как прочие инфекции, именно потому, что они передаются при половом контакте и поражают половые органы. По всей вероятности, до тех пор, пока люди не научатся думать о сексе как о чем-то столь же естественном, как дыхание и еда, это постыдное клеймо будет оставаться одной из реалий нашей жизни.

Профилактика БППП

Китайской Народной республике, по-видимому, удалось практически искоренить сифилис и многие другие БППП введением жестких правил сексуального поведения и запрещением проституции, однако большинству других стран приходится иметь дело с БППП, расплачиваясь за социальную и сексуальную свободу. Предлагаемые ниже практические советы помогут минимизировать шансы заразиться БППП или распространять уже имеющуюся инфекцию.

1. Будьте информированны. Знание симптомов БППП поможет избежать риска заражения от партнера и вовремя начать лечение.

2. Будьте наблюдательны. Одних лишь знаний недостаточно. Наблюдательность помогает обнаружить у себя или у партнера выделения из половых органов, прыщи, сыпь или другие признаки инфекции (их нельзя увидеть в темноте или при лунном свете на заднем сиденье автомобиля). Если вы заметили подозрительный прыщ или волдырь, не следует проявлять героизм: воздержитесь от полового контакта и убедите партнера обратиться к врачу. Подобное "разглядывание" может показаться нелепым; однако вовсе не обязательно объяснять, почему это делается – нередко можно очень хорошо все разглядеть в процессе подготовки к половому акту (раздевание, массирование партнера). Есть еще один прием, используемый обычно проститутками (и врачами) для проверки на гонорею и неспецифический уретрит у мужчин – это "выдаивание" полового члена от основания до головки, чтобы установить, нет ли каких-либо выделений.

3. Будьте разборчивы. Многочисленность половых партнеров резко повышает риск заражения БППП. Анонимный секс тоже сопряжен с риском: неизвестно, можно ли доверять партнеру и с кем он был близок в недавнем прошлом. Разборчивость в выборе половых партнеров повышает шансы избежать БППП.

4. Будьте честны. Если вы заразились (или думаете, что могли заразиться) какой-нибудь БППП, скажите об этом партнеру (или партнерам). Это поможет избежать распространения инфекции и подтолкнет вашего партнера к тому, чтобы следить за появлением симптомов у себя или же пройти обследование. Если же вас беспокоит состояние здоровья вашего партнера, не колеблясь, спросите его об этом. Глупо рисковать собственным здоровьем, оберегая чувства кого-то другого.

5. Будьте предусмотрительны. Применение презерватива значительно понижает вероятность заражения или передачи БППП. Использование женщиной внутривлагалищных химических контрацептивов (пенообразующих веществ, желе и кремов) снижает вероятность ее заражения гонореей. Мочеиспускание вскоре после полового акта помогает смыть из мочеиспускательного канала попавшие в него микроорганизмы и тем самым немного снижает риск заражения. Если вы считаете, что могли заразиться, немедленно обратитесь за советом к врачу. Если вы знаете, что заразились, сразу начинайте лечение и воздерживайтесь от половой активности до тех пор, пока анализы не покажут, что все в порядке. 6. Не откладывайте обследования и лечения. Быстрый диагноз и эффективный курс лечения помогут избежать некоторых из серьезных осложнений БППП. Лечение можно провести у частного врача, в больнице или амбулаторно. По окончании лечения необходимо повторить обследование, чтобы убедиться в своем выздоровлении. Кроме того, непременно убедите своего партнера тоже пройти проверку (и, если окажется необходимым, лечение), чтобы избежать повторного инфицирования.

Выводы

1. Болезни, называвшиеся прежде венерическими, теперь предпочитают называть болезнями, передающимися половым путем (БППП); это позволяет избежать слова "венерические" и расширить крут инфекций, входящих в эту группу.

2. В США распространение БППП достигает масштабов эпидемий; судя по имеющимся данным, ежегодно число заболевших хламидиозом увеличивается более чем на 4 млн., гонореей – примерно на 2 млн., остроконечной кондиломой – на 750 тыс., генитальным герпесом – на 500 тыс., вирусным гепатитом – на 500 тыс., сифилисом – на 100 тыс. Поскольку наличие какой-либо БППП повышает вероятность заражения вирусом СПИДа, такая статистика обычно действует отрезвляюще.

3. Гонорея у мужчин характеризуется густыми выделениями из полового члена и жжением при мочеиспускании. У женщин она часто протекает без выраженных симптомов, но может вызвать поражение маточных труб. Ввиду быстрого увеличения числа штаммов гонококков, устойчивых к пенициллину, в настоящее время для лечения рекомендуется сочетание двух антибиотиков – цефтриаксона и доксициклина.

4. Сифилис вызывает бледная трепонема (Treponema pallidum) – подвижная бактерия штопорообразной формы, относящаяся к группе спирохет. Первый симптом – появление твердого шанкра спустя 2-4 недели после заражения. Нелеченный сифилис переходит от этого первичного периода во вторичный (высыпания, повышение температуры, постоянные или резкие боли), далее в латентный период, а иногда и в третичный, для которого характерны поражения головного мозга и болезни сердца. Диагноз обычно ставится на основании результатов анализа крови, а лечение состоит в курсе инъекций пенициллина.

5. Хламидийные инфекции (хламидиозы) – широко распространенные БППП, вызываемые бактерией Chlamidia trachomatis. У мужчин заражение хламидиями обычно вызывает негонококковый уретрит или эпидидимит, а у женщин – воспаление органов малого таза (цервицит, эндометрит, сальпингит), которое в отсутствие лечения может привести к бесплодию. У тех и у других, но у женщин в особенности, хламидиоз часто протекает бессимптомно. Считается также, что он осложняет течение беременности, часто бывает причиной глазных инфекций и хламидийной пневмонии у новорожденных, матери которых инфицированы хламидиями. Хламидийные инфекции хорошо поддаются лечению тетрациклином, доксициклином и эритромицином.

6. Мягкий шанкр вызывается бактерией Hemophilm ducreyi и характеризуется появлением на половых органах язв, наполненных гноем, и набуханием паховых лимфатических узлов. Рекомендуется лечение эритромицином.

7. Генитальный герпес вызывают вирусы герпеса типа 1 и типа 2. Обычно он начинается с образования болезненных пузырьков на половых органах и вокруг них, которые, как правило, при первой атаке заживают за 2-3 недели. Однако вирус герпеса продолжает оставаться в организме в латентном состоянии и время от времени реактивируется, вызывая вспышки, которые бывают выражены слабее, чем первая атака. В настоящее время эта вирусная инфекция не поддается лечению, однако препарат ацикловир позволяет смягчить симптомы при первой атаке и сократить число рецидивов.

8. Гепатиты А, В, С и D (все они вызываются вирусами) могут передаваться половым путем; наибольшая частота заражений отмечается среди гомосексуалов-мужчин и среди гетеросексуалов с многочисленными половыми партнерами. Заражение гепатитом В может перейти в стадию носительства, которое сопряжено с повышенным риском рака печени; примерно у половины инфицированных вирусом гепатита С развивается хронический гепатит, нередко с исходом в цирроз печени. Гепатит D обычно возникает одновременно с гепатитом В или на его фоне.

9. Согласно современным взглядам, генитальные бородавки, считавшиеся безобидными, могут быть связаны с развитием различных раковых заболеваний половых органов. Эти бородавки вызываются различными штаммами вирусов папилломы человека; наиболее эффективный метод лечения – удаление их лазером.

10. Лобковая вошь – паразит, поселяющийся на лобке, где прикрепляется к волосам; укусы этих вшей вызывают сильнейший зуд. Паразитов относительно легко вывести специальными шампунями или лосьонами, содержащими гамма-бензенгексахлорид (Kwell).

11. Вагиноз чаще всего вызывается простейшими Trichomonas или дрожжами Candida. Он не всегда передается половым путем и нередко возникает в результате чрезмерного размножения микроорганизмов, постоянно обитающих во влагалище. Профилактические меры позволяют свести к минимуму риск развития вагиноза; кроме того, в большинстве случаев вагиноз легко излечивается; однако некоторые женщины долго не могут избавиться от этой неопасной, но неприятной болезни.

12. Чтобы предотвратить заражение БППП (или свести к минимуму риск осложнений), важно быть информированным, наблюдательным, разборчивым, честным, осторожным, а при появлении симптомов болезни или подозреваемом заражении следует немедленно обследоваться и начинать лечение.

Вопросы для размышления

1. Ребенок или подросток, никогда не совершавший ничего, что хотя бы отдаленно походило на половой акт, в результате аутоинокуляции перенес инфекции герпеса из полости рта на половые органы. Между тем все средства массовой информации и большинство людей убеждены, что генитальный герпес передается только половым путем. Что вы посоветуете ребенку, на которого обрушилась такая беда? Как должны реагировать родители, слыша утверждения, что генитальный герпес автоматически предполагает сексуальную активность?

2. Что может позволить человеку, инфицированному генитальным герпесом, без опасений заниматься сексом при том, что эта инфекция передается и в бессимптомной стадии, а презерватив не предохраняет от нее в такой степени, как от других БППП? Что вымогли бы посоветовать больному генитальным герпесом, который хочет найти себе полового партнера?

3. Должны ли правохранительные органы заниматься людьми, которые, зная, что они больны, заражают других какой-либо БППП?

4. Какова будет ваша реакция на то, что ваш партнер заразился одной из БППП, особенно если вы были уверены в моногамности ваших отношений? А если ваш партнер продолжал бы утверждать, что не имел половых контактов с третьим лицом? Поверили ли вы бы этому?

5. Обратимся к научным данным. Почти 30% сексуально активных граждан США хотя бы однажды имели на гениталиях остроконечную кондилому, что вызывает серьезное беспокойство, поскольку эти бородавки связаны с раком половых органов. До сих пор не найдено способа радикальной борьбы с этой инфекцией, и инфицированным рекомендуют всегда пользоваться презервативами даже при длительных моногамных связях. Таким образом, эта БППП ставит значительное число людей в весьма неприятное положение. Между тем на научные исследования, направленные на поиски методов лечения и вакцин против остроконечной кондиломы, выделяется значительно меньше средств, чем на исследования СПИДа, которым, во всяком случае в настоящее время, поражено гораздо меньше людей. Согласны ли вы с таким положением вещей? Почему да или почему нет?

См. Начало, Оглавление

Cм. далее – ВИЧ-инфекция и СПИД

Источник: http://www.neuro.net.ru/bibliot/sexhealth/human_sexuality/c16_19.html

_______________

См. также разделы:

Инфекции в гинекологии

Инфекции

Молочница

Бактериальный вагиноз (дисбактериоз)

Хламидии и беременность

Уреаплазмы и микоплазмы

Вирус папилломы человека