Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с акцентом на республики бывшего Советского Союза

Руководители, определяющие политику, и медицинские работники должны признать необходимость оказания поддержки тем, кто осуществляет уход за детьми, а также тот факт, что практика ухода и имеющиеся для этого средства представляют собой определяющие факторы оптимального питания и кормления, а следовательно, и здоровья и развития ребенка.

Уход означает время, внимание и поддержку, которые направляются (как в семье, так и в обществе) на то, чтобы удовлетворить физические, умственные и социальные потреб– ности растущего ребенка и других членов семьи (1). Следует различать уход и «способность обеспечить уход», под которой понимаются потенциальные возможности семьи или общества обеспечить уход, но которая не означает, что этот уход действительно обеспечивается. Из той информации, которая в обобщенном виде представлена в главе 1, ясно, что плохое питание часто является следствием неправильных принципов и методов кормления, широко распространенных на территории Европейского региона. Могут применяться не самые рациональные принципы и методы ухода за ребенком и может быть недостаточно ресурсов на уровне местного самоуправления и центрального правительства для принятия адекватных мер по охране детства.

Возможно, принципам и методам ухода за детьми и ресурсам для охраны детства (кадровым, экономическим и организационным – см. ниже) не уделяется достаточно внимания со стороны ответственных лиц, определяющих общую политику, и медицинских работников, и это, вероятно, объясняется тем, что повседневная, отнимающая много времени рутинная работа, которой в основном занимаются женщины, не считается чем-то важным для обеспечения здоровья ребенка. Тем не менее, практика ухода может иметь такие последствия, которые длительное время проявляются в жизни ребенка. То, как осуществляется уход за ребенком – с любовью и отзывчивостью к нему – имеет критическое значение для его роста и развития.

9.2. инициатива ЮНИСЕФ по уходу за детьми и питание ребенка

	Рис. 16. Концептуальная схема взаимодействия факторов, определяющих пищевой статус, разработанная ЮНИСЕФ

Факторами, непосредственно определяющими хорошее питание, здоровье и выживание ребенка, являются потребление пищевых продуктов и гигиена питания. Однако, как показывает рисунок 16, прямое влияние на потребление пищевых веществ и, следовательно, на здоровье ребенка оказывают действия по уходу за ним. Для хорошего питания должны быть обеспечены хорошая еда, хорошее здоровье и хороший уход. Примером таких действий по уходу, которые удовлетворяют всем этим требованиям одновременно, является грудное вскармливание. Даже когда вследствие бедности не хватает пищи и ограничена медицинская помощь, улучшение качества ухода может повысить эффективность использования имеющихся ресурсов и способствовать здоровому и нормальному развитию.

Проведенный недавно обзор ВОЗ (3) показывает, что алиментарные вмешательства значительно улучшают как психическое развитие, так и физический рост в бедных и социально неблагополучных категориях населения и что сочетание психологического и алиментарного вмешательств может дать больший эффект, чем каждое вмешательство в отдельности. Исходной посылкой в обосновании необходимости вмешательств для одновременного улучшения физического и психического развития является тот факт, что действия по вскармливанию ребенка, которые увеличивают потребление пищевых веществ и усиливают психологическую поддержку развития детей, требуют от лиц, осуществляющих уход за детьми, аналогичных навыков и ресурсов.

В данной главе рассматриваются некоторые важные аспекты ухода за ребенком от зачатия до примерно 3-летнего возраста, т.е. в самый важный для развития ребенка период. Для того чтобы введение прикорма шло успешно, не только должны быть в наличии продукты питания, содержащие все необходимые пищевые вещества. Чрезвычайно важное значение имеет соответствующее поведение, действия по кормлению ребенка, которые обеспечивают его оптимальное развитие. Эти типы поведения, такие, как поощрение к еде ребенка, характеризующегося анорексией, или реагирование на проявления голода у ребенка, требуют, чтобы лица, осуществляющие уход, понимали их важность и могли действовать сообразно с ними в реальной жизни.

«Инициатива по уходу за детьми» ЮНИСЕФ (2) и обзор ВОЗ (3) определяют принципы и методы ухода, знания и навыки, необходимые для оценки, анализа физического и психического развития детей и принятия мер по его улучшению. Действия в семье, необходимые для обеспечения нормального роста и развития детей в возрасте до 3 лет, можно разделить на следующие шесть категорий:

Охрана здоровья женщин и девочек включает в себя: эмоциональную и социальную поддержку со стороны семьи и/ или общества; обеспечение едой и отдыхом во время беремен– ности и лактации; оценку рабочей нагрузки; помощь в восстановлении сил и здоровья после родов; содействие в укреплении репродуктивного здоровья; уважение к самостоятельности женщин и к принимаемым ими решениям.

Кормление ребенка раннего возраста включает в себя: поддержку в скорейшем начале исключительно грудного вскармливания и кормления по требованию ребенка и в его продолжении в течение примерно первых шести месяцев жизни (глава 7); защиту от нажима со стороны компаний, рекламирующих кормление детскими питательными смесями; своевременное введение алиментарно достаточного прикорма (глава 8) при продолжающемся кормлении грудью; активное, а не пассивное кормление.

Психологическая помощь включает в себя: отзывчивость при общении и взаимодействии с детьми и поддержку их развития, включая выработку языковых и других навыков общения посредством проявления внимания, нежности и участия; поощрение знакомства с окружающим миром и приобретения знаний и навыков; умение распознавать вехи в развитии ребенка и откликаться на признаки развития; защиту от дурного обращения с ребенком и от насилия по отношению к ребенку. Приготовление еды и связанные с этим действия включают: правильное хранение продуктов питания и соблюдение гигиены (глава 12).

Личная гигиена и гигиена и санитария в семье (глава 12) включают: мытье рук лицом, осуществляющим уход; купание ребенка; поддержание чистоты в доме и на площадке для игр; пользование чистой водой и обеспечение санитарных удобств; защиту детей от травм.

Домашняя медицинская помощь включает в себя: уход за детьми во время болезни, в том числе диагноз заболевания и своевременное обращение к службам здравоохранения; предупреждение заболеваний с помощью домашних мер защиты, таких, как использование растворов для восстановления водного баланса, борьба с комарами, крысами и другими паразитами; надлежащее пользование медицинскими услугами.

Эти принципы, методы и действия по уходу за ребенком требуют от семьи средств и поддержки. В разных культурных традициях действия по уходу и выделяемые на это ресурсы различны. Однако основные потребности детей в еде, медицинском обслуживании, защите, укрытии и любви во всех культурных средах одинаковы. Широко распространившиеся перемены в обществе, такие, как урбанизация и изменение экономической роли женщин, требуют соответствующих изменений в практике ухода за детьми. Понимание важности принципов и методов ухода должно помочь найти наилучшие методы и действия, заслуживающие поощрения, и выявить неправильные методы, нуждающиеся в улучшении. Во-вторых, это позволит подчеркнуть важность укрепления возможностей семьи в предоставлении ресурсов для этих практических действий по уходу.

Научные исследования показывают, что почти во всех социальных системах основными действующими лицами в осуществлении ухода за ребенком являются матери. Тем не менее, количество времени, которое женщина затрачивает для непосредственного ухода за ребенком, может быстро уменьшаться по мере того, как ребенок переходит от кормления грудью к прикорму и становится подвижным. Кроме того, время, которое мать имеет для ухода за ребенком, часто сокращается из-за того, что она ходит на работу. За детьми раннего возраста также ухаживают отцы, другие родственники, а также и учреждения, такие, как детские ясли. В некоторых обществах главными лицами, ухаживающими за ребенком, могут быть братья и сестры.

Возможности лиц, осуществляющих уход за ребенком, обеспечить наилучший уход ограничены целым рядом факторов. Эти факторы можно разделить на три основных категории. Во-первых, способность такого лица обеспечить надлежащий уход определяется образованием, знаниями и убеждениями. Во-вторых, на возможность данного лица превратить свои способности в тип поведения и реализовать их на практике влияют такие факторы, как загруженность работой и бюджет времени, состояние питания, физическое и психическое здоровье, стресс и уверенность в себе. В-третьих, есть и такие факторы, как экономические ресурсы (включая возможность лица, осуществляющего уход, распоряжаться ими) и социальная поддержка, которые облегчают реализацию способностей. Когда уход осуществляют другие дети, им хочется и нужно иметь время, чтобы поиграть и заняться собственными делами, а чрезмерный уход может мешать им в этом. На общегосударственном уровне на ресурсы, необходимые для охраны детства, влияют приоритеты в расходовании средств на социальные услуги и уровень бедности. Основными определяющими факторами в использовании ресурсов для поддержки семей и лиц, осуществляющих уход за детьми, являются политическая, культурная, социальная и экономическая системы.

	Врезка 5. Забота о женщинах

Здоровье и состояние питания матерей до и во время беременности и во время лактации имеют ключевое значение для исхода беременности и затем для нормального физического и психического развития ребенка. Положительное влияние на исход родов будет оказывать поддержка семьи в этот период.

Заботу о женщинах можно рассматривать в нескольких аспектах (врезка 5).

Как для матери, так и для ребенка важное значение имеет хорошее качество питания во время беременности и лактации. Это помогает уменьшить риск выкидыша, мертворождения и материнской смертности и помогает обеспечить оптимальный статус питательных элементов у ребенка (глава 7). Семьи могут заботиться о женщинах, следя за тем, чтобы они получали необходимое количество питательной пищи, включая овощи и фрукты, и справедливо полагающуюся им долю семейного рациона питания.

В некоторых странах Региона среди женщин распространены анемия и задержка роста, особенно в уязвимых категориях, таких, как национальные меньшинства и малообеспеченные семьи (глава 6). Эти условия ассоциируются с повышенной материнской смертностью и заболеваемостью и с высокой степенью распространения детей с низкой массой тела при рождении (4, 5). Наибольшему влиянию физическое развитие ребенка подвергается в пренатальный период и в первые три года жизни. Для того чтобы способствовать нормальному физическому развитию и помочь в предупреждении задержки роста, важно обеспечить оптимальное питание девочек и беременных женщин, особенно девочек в первые годы жизни. Хорошее состояние питания важно не только для репродуктивной функции женщины, но и для выполнения ею своей производительной роли.

Грудное вскармливание как составляющая хорошего ухода за ребенком может быть обеспечено только тогда, когда уделяется достаточное внимание уходу за матерью. Женщины, которые желают кормить ребенка исключительно грудью (глава 7) и продолжать кормить грудью во время введения прикорма, нуждаются в информации и советах, а все, что мешает началу и продолжению грудного вскармливания, должно быть устранено. Установлено, что особо важная роль в обеспечении этой поддержки и в устранении возможных помех принадлежит отцам (6).

В странах, возникших после распада Советского Союза, отмечается ухудшение качества услуг по дородовой помощи. родолжается и даже растет использование аборта как метода контрацепции, увеличилось число случаев рождения детей у девочек-подростков и матерей-одиночек. Исследования показывают, что знания о контрацепции и гигиене половой жизни ограничены. Отсрочка возраста, в котором женщины начинают рожать детей, до того времени, когда они перестают расти, поможет уменьшить риск как для матерей, так и для их детей. Кроме того, увеличение интервала между рождениями детей идет на пользу матери, позволяя пополнить запасы питательных веществ в организме матери и тем самым снизить младенческую смертность и нарушения питания. Также чрезвычайно важно защитить женщин от физического насилия и причинения эмоциональных страданий, которые влияют на психическое и физическое здоровье женщин.

Важнейшим действием матери по уходу за ребенком является устойчивое кормление грудью в течение 24 месяцев или дольше. Любая другая форма кормления грудного ребенка, помимо исключительно грудного вскармливания, требует, чтобы кто-то тратил время на приготовление пищи, следил за соблюдением правил гигиены во время приготовления и хранения пищи и кормил этой пищей ребенка. Часто правилами гигиены пренебрегают ради экономии времени.

Искусственное вскармливание имеет много отрицательных последствий, особенно в плане гигиены. Чтобы сэкономить время того, кто осуществляет уход за ребенком, бутылочку могут положить на подушку рядом с ребенком. Это лишает ребенка телесного и зрительного контакта и психологической поддержки. К сожалению, семьи часто ничего не знают об этих опасностях и плохо информируются медицинскими работниками.

Часто прикорм вводится слишком рано, потому что люди считают, что благодаря этому ребенок перестанет так долго плакать, и мать, таким образом, сможет заниматься своими делами. К числу других попыток сэкономить время относится кормление более старших грудных детей жидкими кашами либо из чашек для самостоятельной еды, либо из бутылочек (на которые надеты соски с отрезанным концом, чтобы лучше проходила более густая жидкость). По этим же причинам используются пустышки. Ни один из этих методов не рекомендуется. Всякая замена грудного молока в первые 6 месяцев может привести к снижению выработки молока у матери, тогда как выработку молока необходимо увеличивать. Также плач нередко может быть сигналом того, что ребенок нуждается в заботе и утешении, а не только сигналом голода.

То, как лицо, осуществляющее уход за ребенком, облегчает кормление и поощряет еду, играет важную роль в питании грудных детей и детей раннего возраста. Существует четыре аспекта правильного кормления:

адаптация способа кормления к психомоторным способностям ребенка (способность держать ложку, способность жевать);

чуткость реагирования лица, осуществляющего уход за ребенком, включая поощрение еды и предложение добавки;

взаимодействие с лицом, осуществляющим уход, включая отношения нежности и ласки;

ситуация кормления, включая организацию, частоту и регулярность кормления, надзор за ребенком и его защиту во время еды и кем это осуществляется.

Адаптация к меняющимся двигательным навыкам ребенка требует большого внимания со стороны лица, осуществляющего уход, поскольку эти навыки в первые два года жизни меняются быстро. С возрастом ребенку требуется все меньше времени для того, чтобы съесть некоторое количество твердой и вязкой пищи, но это не относится к более жидким пюре. Способность ребенка держать ложку, обращаться с чашкой или захватывать рукой кусок твердой пищи также улучшается с возрастом. Те, кто ухаживает за детьми, должны быть уверены в том, что дети способны есть самостоятельно, как этого от них ждут. Кроме того, дети стараются быть самостоятельными и могут съесть больше, если дать им возможность пользоваться ново– приобретенными навыками манипулирования пальцами для того, чтобы брать еду.

Особенно важно для детей раннего возраста проявление чуткого реагирования при кормлении. Детей можно поощрять, уговаривать, предлагать добавку, разговаривать с ними за едой и следить за тем, сколько они съели. Количество еды, съеденной ребенком, может в большей степени зависеть от активного поощрения со стороны лица, осуществляющего уход, чем от предлагаемых порций. Рекомендации о том, чтобы матери поощряли своих детей во время еды, могут дать не меньший эффект, чем рекомендации о том, чем они должны кормить своих детей.

Важнейшее значение для выработки правильных способов кормления может иметь способность лица, осуществляющего уход, понимать признаки голода у ребенка и правильно на них реагировать. Например, если движения рта ребенка будут истолкованы как отказ принять новую еду, кормление может быть прекращено, и ребенок получит меньше еды.

Лица, осуществляющие уход за ребенком, могут не знать, сколько съедает их ребенок. В одном исследовании было установлено, что, когда матери обращали больше внимания на количество пищи, съедаемой ребенком, они бывали удивлены тем, как мало ребенок съедает, и были готовы увеличить количество еды, предлагаемой ребенку. Наличие отдельной тарелки для каждого ребенка может помочь определить съедаемые количества и будет служить стимулом для тех детей, которые едят медленно. Часто дети отказываются есть, если рядом нет того, кого они предпочитают больше всех в качестве своей няни. Терпение и понимание, а также признание того, что ребенку необходимо привыкнуть и лучше узнать человека, который за ним ухаживает, повышает шансы на успех в кормлении детей.

Существует некоторый культурный спектр контроля, касающегося еды. Одна крайняя степень – это когда все контролируется лицом, осуществляющим уход за ребенком, а другая крайность – когда весь контроль целиком отдан ребенку. Обе крайности не хороши для ребенка. Слишком большая степень контроля в руках взрослого может привести к тому, что ребенка будут заставлять есть, на него будет постоянно оказываться нажим, доходящий до навязывания пищи (7, 8). Вместо того, чтобы давать возможность для взаимодействия и развития познавательных способностей и навыков социального поведения, кормление может превратиться в минуты и часы конфликта, приводящего к тому, что ребенок откажется принимать пищу. Чуткий и внимательный взрослый, ухаживающий за ребенком, часто может добиться того, что ребенок будет есть лучше, если сможет приспособиться к отказам ребенка и противопоставить им свое ласковое поощрение.

Другая крайность в указанном спектре – это ситуация, когда лица, осуществляющие уход за детьми, пассивны и передают инициативу в приеме пищи ребенку. В определенном возрасте дети нуждаются в самостоятельности в еде и желают ее иметь, но до этого слишком большая самостоятельность приведет к тому, что они не будут съедать столько, сколько нужно. Пассивное кормление может объясняться нехваткой времени и сил или убеждением в том, что детей нельзя заставлять есть. Возможно, это убеждение и оправданно, однако если у ребенка анорексия или плохой аппетит, может понадобиться дополнительное побуждение. Отмечалось, что лица, осуществляющие уход за детьми, начинают побуждать их к приему пищи только после того, как увидят, что ребенок отказывается есть, а это может привести просто к бесплодным стычкам.

На то, как дети едят, также могут влиять и окружающие условия, в которых кормят детей. Детей можно кормить регулярно каждый день, сажая их в определенном месте, где до еды легко дотянуться, или же в то время, которое более всего удобно для взрослого. Если главная еда готовится поздно вечером, дети могут уснуть, не дождавшись, когда она будет готова. Дети могут легко отвлекаться, особенно если им трудно есть какую-либо пищу (например, есть суп ложкой, которой ребенок не может пользоваться) или еда не очень вкусная. Если не будет достаточного контроля за кормлением, незащищенностью малыша могут воспользоваться старшие братья и сестры или даже животные и отнять у него еду, или еда может быть пролита на пол. Самой лучшей для ребенка обстановкой для кормления является какое-либо знакомое место, огражденное от отвлекающих моментов и от вторжения посторонних.

Переход от грудного вскармливания и пищи переходного периода к обычной пище с семейного стола и прекращение грудного вскармливания должны проходить постепенно, ребенку нужно время от времени разрешать вернуться к груди. Ко второму году жизни, по мере того, как ребенок съедает все больше пищи, необходимым дополнением к кормлению грудью становится неадаптированная пища с семейного стола (глава 8). Лица, осуществляющие уход за детьми, могут рассчитывать, что в период такого перехода дети будут есть самостоятельно. Но если ожидать от ребенка слишком многого, может оказаться, что он не будет получать достаточно еды. Взрослые должны по-прежнему знать, сколько съедает ребенок, и помнить о возможности анорексии.

Во многих научных работах документально зафиксирована важность отношений между ребенком и лицом, осуществляющим уход за ним, и организации ситуации, в которой происходит кормление, в условиях недостаточного физического развития ребенка. Ситуации кормления, при которых ребенок отстает в физическом развитии, отличаются целым рядом признаков от ситуаций, при которых ребенок растет нормально. Факторы, связанные с отставанием роста, включают в себя: авторитарный, педантичный подход, который может подавлять внутреннее регулирование голода ребенком; низкую степень реагирования матери и ее чуткости к различным проявлениям у ребенка; атмосферу в семье, при которой не ощущается поддержки и единства, и, возможно, присутствие личностей с трудным характером (9). Применение стратегий, основанных на модификации поведения для изменения таких взаимоотношений, ведет к положительным изменениям в принципах и способах кормления (10). Нужны дополнительные исследования, чтобы изучить, каким образом следует изменять принципы и способы кормления, особенно в ситуациях, когда кормление осуществляется без чуткого реагирования на желания ребенка, в том числе в ситуациях крайней пассивности взрослого или кормления насильно.

Реакция лица, осуществляющего уход, на аппетит ребенка может привести к тому, что ребенок будет требовать меньше пищи. Когда еды не хватает, взрослые могут не поощрять детей к тому, чтобы они просили есть, и это ведет к снижению величины потребления пищи, когда еды становится больше. Иногда лица, осуществляющие уход, полагают, что ребенок должен научиться не просить есть или что если немедленно откликнуться на просьбу ребенка дать ему поесть, это означает «баловать» ребенка или излишне потакать его капризам. В таких случаях возможности получения ребенком достаточного количества еды уменьшаются, поскольку спрос играет важную роль в определении величины потреблении пищи. Легкие закуски в промежутках между основными приемами пищи иногда бывают важным источником дополнительной энергии.

С другой стороны, перекармливание и избыточная масса тела у детей становится в Европейском регионе важной проблемой общественного здравоохранения (см. главу 10). Нередко рационы питания чрезмерно насыщены энергией (за счет добавленных жиров и сахара) и бедны питательными микроэлементами, и потребление энергии оказывается выше, чем нужно. И здесь принципы и способы кормления, а также отношение к кормлению играют значительную роль в порождении и предупреждении перекармливания.

	Врезка 6. Психологическая помощь ребенку раннего возраста

Более высокий пищевой статус ребенка напрямую связан с проявлением внимания, любви и участия со стороны лица, осуществляющего уход за ребенком, и с поощрением самостоятельности, любознательности и познания окружающего мира (врезка 6).

Чуткое реагирование со стороны лица, осуществляющего уход, на вехи в развитии ребенка и на показатели его развития влияет на физический рост и психическое развитие ребенка. Сюда входит степень понимания ухаживающими за ребенком взрослыми его сигналов и потребностей, способность точно интерпретировать их и откликаться на них незамедлительно, правильно и одинаково в одинаковых ситуациях (11).

На рост и развитие детей влияют внимание, любовь и участие, которые проявляют по отношению к детям ухаживающие за ними лица. Самый важный фактор в обеспечении здорового развития ребенка – это наличие хотя бы одной прочной связи с заботливым взрослым, который дорожит благополучием ребенка. Отсутствие постоянного лица, ухаживающего за ребенком, может создавать для детей дополнительный риск.

	Врезка 7. Ресурсы, необходимые для ухода за детьми

К ресурсам, необходимым для поддержки принципов и методов ухода за детьми, относятся людские ресурсы, такие, как знания и здоровье, и экономические и организационные ресурсы (врезка 7) (12). Эти ресурсы напрямую влияют на практику ухода, а следовательно, на рост и развитие детей. Они также оказывают и косвенное влияние, например, облегчая доступ к достаточному количеству пищи, пользование медицинскими услугами, создание здоровой окружающей среды, в которой растет и развивается ребенок. Ресурсы, необходимые для ухода за детьми, можно определить на уровне семьи и общества, и на них влияют политическая, социальная и экономическая системы, а также культурная среда.

В бывших советских республиках резко увеличилось число различных факторов риска для детей, связанных с отсутствием людских ресурсов. Снизился коэффициент брачности, возрос показатель количества разводов, уменьшилась фертильность, и все больше процент детей, рождающихся у матерей подросткового возраста и матерей-одиночек. Отмечается рост числа неполных семей: например, в Российской Федерации примерно в 30% семей имеется только один из родителей (13). Кроме того, отмечено большое число смертей, чаще всего среди мужчин среднего возраста. Все эти изменения уменьшают доступ детей к уходу и прежде всего к ресурсам, которые могут обеспечить оба родителя (13).

За последние 10 лет в странах Центральной и Восточной Европы увеличилось курение и употребление алкоголя и злоупотребление им. Эти привычки оказывают отрицательное влияние как на лиц, осуществляющих уход за детьми, подрывая их здоровье и тем самым снижая их способность осуществлять уход, так и на детей, подвергая их вредному воздействию в дородовый и послеродовый периоды. Злоупотребление алкоголем может снизить результативность действий как матерей, так и отцов, и считается одним из важнейших факторов, способствующих чрезмерно высокой смертности в Регионе.

Хорошее здоровье лица, осуществляющего уход, может улучшить уход за детьми. Когда ухаживающие за детьми взрослые болеют, они в меньшей мере способны обеспечить оптимальный уход за детьми. Имеется очень мало научных работ по вопросу о том, какая существует связь между состоянием питания матери, в частности, содержанием железа в ее организме, и осуществляемым ею уходом за ребенком. Как явствует из проведенного в Египте исследования, более низкие уровни активности у женщин, страдающих анемией, по сравнению с женщинами, у которых анемии нет, означают, что у женщин, страдающих анемией, меньше энергии для ухода за ребенком. Анемия также ассоциируется с утомляемостью, апатией и утратой способности концентрировать внимание – все это может подорвать способность взрослого ухаживать за ребенком (14).

Не следует забывать и о том, что у некоторых матерей подросткового возраста еще не завершилось их собственное физическое развитие, и они не достигли своего взрослого роста и веса. Их пищевые потребности могут быть не менее важны, чем потребности их детей, и даже соперничать с потребностями грудного ребенка.

Имеется множество опубликованных работ, которые демонстрируют положительную связь между уровнем образования лиц, осуществляющих уход за ребенком, и здоровьем и пищевым статусом их детей (15). Более образованные матери, как правило, больше знают о питании (16), более уверенны в себе и занимают более высокое положение в доме, лучше умеют пользоваться системами медицинского обслуживания и обладают большими возможностями самостоятельно распределять ресурсы. Они также могут строже соблюдать правила гигиены в домашнем хозяйстве и личной гигиены и иметь больше знаний о том, как правильно растить детей. Таким образом, уровень образования лица, осуществляющего уход за ребенком, является одним из наиболее важных вложений капитала, которые можно сделать в физическое и психическое развитие детей. Для того чтобы выявить те существующие ныне принципы и методы, которые заслуживают поддержки, чрезвычайно важно проводить оценку современного уровня знаний и убеждений.

Исследования, проведенные в Соединенных Штатах (11), показали наличие связи между качеством психологической помощи, которую получает ребенок, и его ростом и пищевым статусом. Ухаживающему за ребенком взрослому человеку, испытывающему депрессию или страх, живущему в условиях сильного стресса или испытывающему недостаток поддержки и контроля над ресурсами, будет трудно терпеливо и с любовью обеспечивать уход за ребенком. Данные, полученные в промышленно развитых странах, указывают на то, что женщины в состоянии депрессии в меньшей степени способны обеспечить адекватный уход за своими детьми, что имеет долговременные последствия для эмоционального состояния и типа поведения детей.

В больших многодетных семьях грудные дети рискуют не получать достаточного внимания. Это было достоверно продемонстрировано в развивающихся странах, где недавно отлученный от груди ребенок подвергается особому алиментарному риску. В развитых странах отсутствие прибавки в весе гораздо больше распространено у детей в более бедных семьях, где, помимо плохого питания грудных детей и неправильных методов кормления, существует недостаток родительской заботы (включая психопатологию родителей, неудовлетворительное взаимодействие между родителями и ребенком и нарушения функций семьи (17–19)).

Важный человеческий ресурс для ухода за детьми представляют собой отцы. Во многих культурных системах, однако, культурные традиции и личное отношение могут не позволять отцам играть более значительную роль в уходе за детьми, хотя у них часто больше свободного времени, чем у матерей. Отцы могут оказывать положительное воздействие на уход за ребенком путем поддержки матерей в кормлении грудью и обеспечения медицинского ухода, принятия на себя большей рабочей нагрузки и обеспечения непосредственного ухода за ребенком.

Во многих районах Европейского региона ВОЗ растущая бедность и расширяющаяся пропасть между богатыми и бедными привела к значительному сокращению доходов домашних хозяйств. Во многих странах отмечается падение реальной заработной платы и процента занятости, что стало причиной еще большего неравенства в уровне доходов. В результате повышения уровня бедности семьи стали тратить больший процент бюджета домашнего хозяйства на продукты питания и потреблять меньше энергии, и появились новые факторы риска, такие, как болезни, обусловленные бедностью, и употребление наркотиков (13).

Одним из важнейших факторов риска для здоровья и питания ребенка является уровень бедности семьи. Тем не менее, состояние питания ребенка может определяться тем человеком в домашнем хозяйстве, который принимает решения о распределении ресурсов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что матери чаще, чем отцы, склонны выделять ресурсы на нужды детей, и что чем больше доля семейных доходов, которую зарабатывают женщины, тем больше вероятность того, что ребенку будет лучше с точки зрения здоровья и питания (20–22). Исследования также показывают, что детям, живущим в домашних хозяйствах, во главе которых стоят женщины, или с матерями-одиночками, иногда живется лучше, чем можно было бы ожидать при данном уровне доходов семьи.

То время, которое женщины вынуждены тратить на другие занятия, в том числе зарабатывание денег, производство и приготовление пищи и домашние обязанности, является важным фактором, ограничивающим возможности ухода за ребенком. При отсутствии других равноценных лиц, которые могли бы ухаживать за детьми, или поддержки со стороны семьи и общества увеличение доходов от работы может не компенсировать потерь времени, которым мать располагает для ухода за ребенком.

Влияние работы женщин по найму на состояние питания и здоровье детей не является простым и очевидным. Вероятно, важнее, чем работа сама по себе, наличие заменяющего мать лица для ухода за ребенком, например, взрослой родственницы, которая может в отсутствие матери осуществлять высококачественный уход. Установлено, что ставки заработной платы тоже влияют на благополучие детей. Когда матери работают официально или имеют достаточный заработок и у них есть адекватная замена для ухода за ребенком, никаких отрицательных последствий для состояния питания ребенка, по-видимому, нет (20, 23). Тем не менее, питание детей низкооплачиваемых женщин или женщин, работающих по многу часов за низкую плату, характеризуется относительным неблагополучием (24, 25).

Важность вкладывания времени в уход за ребенком и в стимулирование развития ребенка не всегда является очевидной для родителей. Если родители не усвоят, что дополнительное время, проведенное с детьми, даст какую-то пользу им самим или их детям, все стратегии, направленные на увеличение времени, которым могут располагать родители, будут иметь лишь минимальное влияние на то количество времени, которое посвящается уходу за детьми (11).

Вследствие изменений в обществе, стало меньше взрослых, которые могут быть привлечены к присмотру за детьми, и во многих частях Региона стало меньше организаций общественного пользования, которые могли бы обеспечивать необходимую помощь. В некоторых странах Восточной Европы увеличилось число детей, находящихся на попечении государства, например, в детских домах, сиротских приютах, школах-интернатах и специальных учреждениях для детей-инвалидов (13). Большинство этих детей, находящихся на попечении государства, являются «социальными сиротами», т.е. детьми, за которыми их семьи ухаживать не могут вследствие отказа от ребенка, смерти, болезни или тюремного заключения родителей или причинения вреда родителями или халатного исполнения родителями их родительских обязанностей. При всем уповании на то, что после распада Советского Союза большое число таких детей будет распределено по семьям, процент детей, находящихся на попечении государства, в большинстве стран, по которым имеются данные, увеличился (13).

Поддержка, которую получает основное лицо, ухаживающее за ребенком, может включать в себя помощь в уходе за ребенком, информацию или моральную поддержку. Одним из важнейших видов социальной поддержки является альтернативный уход за ребенком, а способности другого лица, призванного ухаживать за ребенком, обеспечить уход особенно важны для введения прикорма. На разных этапах развития ребенка требуются разные степени ухода. Если в первый год жизни уход осуществляется кем-либо другим, кроме матери или опытной и компетентной няни, это связано с повышенной заболеваемостью, а может быть и смертностью. В течение второго года жизни потребности в уходе остаются высокими, но недостатки лица, осуществляющего уход, могут быть в какой-то степени компенсированы, если имеется хорошая еда и обеспечена здоровая и безопасная окружающая среда. К третьему году многие дети уже меньше нуждаются в уходе.

Поддержка нужна малообеспеченным семьям, матерям в трудном положении, больным детям или детям-инвалидам, родителям из маргинальных социальных групп и малообразованным родителям – тем, кто имеет меньше всего шансов получить ее. Они могут быть не в состоянии обратиться за помощью, потому что у них нет необходимых контактов, они не знают, куда обращаться, и чувствуют себя социально неполноценными. Нужно, чтобы обществу стало известно о большей степени уязвимости некоторых лиц, осуществляющих уход за детьми, и детей и о том, действию каких факторов риска они подвергаются.

Поддержка общества является важным ресурсом для семьи. Например, ценную поддержку семьям с самого начала оказывают инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку» и другие программы, ориентирующие медицинских работников на вопросы кормления и ухода за грудными детьми и повышение их практических навыков. После этого неоценимую неформальную поддержку могут оказывать члены семьи и ближайшие соседи, службы социальной помощи и детские ясли; важнейшее значение имеют программы обучения навыкам родительского ухода за детьми и другие аналогичные мероприятия. Система здравоохранения местного уровня может сократить время, которое женщины затрачивают на то, чтобы получить медицинскую помощь, и может улучшить свое реагирование на потребности ребенка в данной местности.

Влияние на ресурсы, которые выделяются на охрану детства, оказывает государственная политика в области занятости, ценообразования, доходов, субсидий, здравоохранения, образования и сельского хозяйства, а также правовая система. Улучшить дело охраны детства могут такие законодательные меры, как ратификация Конвенции о правах ребенка. Однако во многих странах отсутствует реально работающее законодатель– ство о поддержке этих инициатив. Политическая поддержка вопросов ухода за детьми должна включать в себя законодательство о защите прав женщины на отпуск по беременности и родам и на перерывы для ухода за ребенком, как рекомендует Инночентийская декларация (26, 27). Без отпуска по беременности и родам, чем беднее женщина, тем скорее ей придется возвращаться на работу. Для того чтобы улучшить качество ухода, необходимо не допускать дискриминации в отношении женщин на работе или создания неравных условий для женщин. Качеству ухода также будет способствовать ратификация Международного свода правил сбыта заменителей грудного молока и последующих резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения по данной проблеме (см. главу 7 и главу 13).

Некоторые страны предоставляют женщинам и грудным детям прямую поддержку. В Соединенном Королевстве «Программой благотворительной продовольственной помощи», первоначально (в 1948 г.) разработанной как программа сплошной помощи независимо от уровня доходов, в настоящее время охвачено около 25% детей в возрасте от 0 до 4 лет, живущих в семьях, которые получают дотации в связи с низким уровнем доходов. Эта программа предусматривает бесплатную раздачу молока и витаминных добавок беременным и кормящим женщинам и их детям, а также детских питательных смесей грудным детям. Программа также распространяется на детей-инвалидов и на детей, посещающих дневные дошкольные учреждения. Официальной оценки ценности программы с точки зрения ее влияния на пищевой статус грудных детей не проводилось, но, по общему мнению, она выполняет важную функцию «подстраховки» потенциально уязвимых детей из малообеспеченных семей. В 2000 г. Министерство здравоохранения поручило провести научный анализ «Программы благотворительной продовольственной помощи» (28).

В Соединенных Штатах существует «Специальная программа дополнительного питания для женщин и детей, в том числе детей грудного возраста», которая также направлена на улучшение пищевого статуса и состояния здоровья малообеспеченных семей путем предоставления им питательных добавок, просвещения по вопросам гигиены питания и согласованной медицинской помощи беременным женщинам, кормящим матерям и женщинам в послеродовом периоде, а также детям дошкольного возраста. Эта программа предусматривает:

обеспечение грудных детей в возрасте до 12 месяцев детскими питательными смесями, обогащенными железом (если они не кормятся грудью);

обеспечение грудных детей в возрасте от 6 до 12 месяцев крупами, обогащенными железом, и соками, обогащенными витамином С;

обеспечение детей в возрасте от 1 года до 5 лет молоком, крупами, обогащенными железом, яйцом, витамином С или соками цитрусовых, сыром и сухой фасолью;

обеспечение кормящих матерей молоком, сыром, крупами, обогащенными железом, яйцом, витамином С или соками цитрусовых и сухой фасолью.

Польза Специальной программы описана в целом ряде научных работ. Кроме того, что было снижено число маловесных новорожденных (29), произошло улучшение физического развития детей в период с 6 до 18 месяцев (30) и снижение распространенности железодефицитной анемии, особенно среди малообеспеченных семей (31).

1. World Declaration and Plan of Action for Nutrition. Geneva, World Health Organization, 1992 (document ICN/92/2).

2. ENGLE, P.L. ET AL. The Care Initiative. Assessment, analysis and action to improve care for nutrition. New York, United Nations Children’s Fund, 1997.

3. A critical link: interventions for physical growth and psychological development. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CHS/CAH/99.3).

4. MARTORELL, R. ET AL. Reproductive performance and nutrition during childhood. Nutrition reviews, 54: S15–S21 (1996).

5. LESLIE, J. Improving the nutrition of women in the third world. In: Pinstrup-Andersen, P. et al., ed. Child growth and nutrition in developing countries. Priorities for action. Ithaca, NY, Cornell University Press, 1994, pp. 117–138.

6. GREINER, T. Sustained breastfeeding, complementation and care. Food and nutrition bulletin, 16: 313–319 (1995).

7. BROWN, K.H. ET AL. Consumption of weaning foods from fermented cereals: Kwara State, Nigeria. In: Alnwick, D. et al., ed. Improving young child feeding in Eastern and Southern Africa household-level food technology. Proceedings of a workshop held in Nairobi, Kenya, 12 October 1987. Ottawa, International Development Research Council, 1988, pp. 181–197.

8. DETTWYLER, K.A. Interaction of anorexia and cultural beliefs in infant malnutrition in Mali. American journal of human biology, 1: 683– 695 (1989).

9. BLACK, M. Failure to thrive: strategies for evaluation and intervention. School psychology review, 24: 171–185 (1995).

10. LARSON, K.L. ET AL. A behavioral feeding program for failure-to-thrive infants. Behaviour research and therapy, 25: 39–47 (1987).

11. ENGLE, P.L. & RICCIUTI, H.N. Psychosocial aspects of care and nutrition. Food and nutrition bulletin, 16: 356–377 (1995).

12. JONSSON, U. Ethics and child nutrition. Food and nutrition bulletin, 16: 293–298 (1995). Children at risk in central and eastern Europe: perils and promises. Florence, UNICEF International Child Development Centre, 1997 (Regional Monitoring Report, No.4).

13. WINKVIST, A. Health and nutritional status of the caregiver: effect on caregiving capacity. Food and nutrition bulletin, 16: 389–397 (1995).

14. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).

15. RUEL, M.T. ET AL. The mediating effect of maternal nutrition knowledge on the association between maternal schooling and child nutritional status in Lesotho. American journal of epidemiology, 135: 904–914 (1992).

16. SKUSE, D. ET AL. Psychosocial adversity and growth during infancy. European journal of clinical nutrition, 48: 113–130 (1994).

17. WRIGHT, C. ET AL. Effect of deprivation on weight gain in infancy. Acta paediatrica, 83: 357–359 (1994).

18. RAYNOR, P. & RUDLOF, M. What do we know about children who fail to thrive? Child care, health and development, 22: 241–250 (1996).

19. ENGLE, P.L. Maternal work and child care strategies in peri-urban Guatemala: nutritional effects. Child development, 62: 954–965 (1991).

20. ENGLE, P.L. Influences of mothers’ and fathers’ income on child nutritional status in Guatemala. Social science and medicine, 37: 1303–1312 (1993).

21. JOHNSON, F.C. & ROGERS, B.L. Children’s nutritional status in femalebased households in the Dominican Republic. Social science and medicine, 37: 1293–1301 (1993).

22. VIAL, I. & MUCHNIK, E. Women, market work, infant feeding and infant nutrition among low-income women in Santiago, Chile. In: Leslie, J. & Paolisso, M., ed. Women, work, and child welfare in the Third World. Boulder, CO, West View Publishing, 1989.

23. LAMONTAGNE, J. ET AL. Maternal employment and nutritional status of 12–18 month old children in Managua, Nicaragua. Social science and medicine, 46: 403–414 (1998).

24. POWELL, C.A. & GRANTHAM MCGREGOR, S. The ecology of nutritional status and development in young children in Kingston, Jamaica. American journal of clinical nutrition, 41: 1322–1331 (1985).

25. International Labour Conference, 87th Session. Report V (1): maternity protection at work. Revisions of the Maternity Protection Convention (revised), 1952 (No. 103), and Recommendation, 1952 (No. 95).

26. Geneva, International Labour Organization, 1999.

27. Comparative analysis of implementation of the Innocenti Declaration in WHO European Member States. Monitoring Innocenti targets on the protection, promotion and support of breastfeeding. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (document EUR/ICP/LVNG 01 01 02).

28. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. UK review of Welfare Food Scheme. London, Stationery Office, 2000 (in press).

29. BROWN, H.C. ET AL. The impact of the WIC food supplement program on birth outcomes. American journal of obstetrics and gynecology, 174: 1279–1283 (1996).

30. HEIMENDINGER, J. ET AL. The effects of the WIC program on the growth of infants. American journal of clinical nutrition, 40: 1250–1257 (1984).

31. MILLER, C. ET AL. Impact of WIC Program on the iron status of infants. Pediatrics, 75: 100–105 (1985).

далее

Оглавление

Чтение для будущих мам

Грудное вскармливание

Кормящим

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

"Педиатр" – там очень много нужных Вам статей – про кормление, про докорм, прикорм, про диатез, про зубки и пр, пр, пр...

Лекарства – показания и противопоказания к применению при беременности и кормлении грудью

Инфекции во время беременности

"Современная контрацепция"

Показания и противопоказания к применению гормональной контрацепии

"Правила виртуальных консультаций"

Полезные ссылки,

Читальный зал,

раздел Анализы,

Результаты анализов крови ,

Популярные статьи,

и другие разделы сайта