Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с акцентом на республики бывшего Советского Союза

Важным средством оценки пищевого статуса грудных детей и детей раннего возраста является регулярный контроль за физическим развитием, поэтому он должен быть неотъемлемой частью системы охраны здоровья детей.

	Таблица 45. Среднее ожидаемое увеличение массы тела, длины тела и окружности головы в первые два года жизни

В первые 6 месяцев жизни грудные дети растут быстрее, чем в любое другое время после своего рождения, набирая примерно по 200 г веса и почти по 1 сантиметру в неделю. В течение первого года доношенные дети утраивают свою массу тела и увеличивают длину тела на 50%. В позднем грудном возрасте темпы физического развития хотя и замедляются, но остаются высокими по сравнению с детским возрастом (таблица 45). Вследствие таких быстрых темпов роста у ребенка очень высокие пищевые потребности на килограмм массы тела, причем важнейшей составляющей суммарных потребностей являются требуемые для физического развития количества белков и энергии (глава 3).

Грудные дети и дети раннего возраста очень подвержены задержкам роста вследствие нарушений питания. В категориях населения, у которых имеются проблемы питания, в период введения прикорма, когда качество и количество пищи недостаточны, как масса тела, так и рост нередко характеризуются прогрессирующим отклонением от эталонных показателей физического развития (1).

Имеются также указания на то, что непреходящая тенденция ко все более крупному телосложению у взрослых, отмеченная во многих европейских странах за последние десятилетия (2), в первую очередь объясняется улучшением показателей физического развития в первые годы жизни, и вполне вероятно, что не последнюю роль в этом процессе играет питание. Снижение числа случаев задержки физического развития в начале жизни связывается с ускорением социального и экономического развития в развивающихся странах (3).

Рисунок 17. Примеры графиков физического развития, основанных на эталоне ВОЗ для мальчиков в первые 3 года жизни.

	А. Масса тела для данного возраста

	В. Длина для данного возраста

	С. Масса тела для данной длины

Физическое развитие – это увеличение массы и габаритов тела, которое включает в себя составляющие массы тела (весовая составляющая) и длины или роста (линейная составляющая). При оценке физического развития важнейшее значение имеет точное измерение обеих составляющих. Для обеспечения точных и достоверных измерений чрезвычайно важное значение имеет унификация методики и калибровка оборудования. По возможности следует использовать цифровые (электронные) весы, а ребенок при взвешивании должен быть в легкой одежде и без обуви. Длину (а не рост) обычно измеряют до двух лет (до второго дня рождения), а после этого измеряется рост. Длина измеряется с помощью мерной доски или коврика, а рост – с помощью ростомера. Полезным руководством по выполнению этих измерений является выпущенный Организацией Объединенных Наций «Справочник по практическим измерениям детей» (4).

Для того чтобы получить полезную информацию о физическом развитии грудного ребенка и ребенка более старшего возраста, нужно иметь несколько последовательных измерений, включая данные на момент рождения, и нанести их на графики физического развития, выведенные по соответствующим эталонным группам населения. Рекомендуется измерять массу тела, длину (рост) и окружность головы при рождении, а затем регулярно в грудном и более старшем детском возрасте, например, ежемесячно в первые три месяца, каждые три месяца до года, а потом каждые 6 месяцев.

На рис. 17 приводятся примеры графиков физического развития: масса тела для данного возраста, длина тела для данного возраста, масса тела для данной длины для мальчиков в первые 3 года жизни. Эти графики строятся на основании данных, взятых из нынешнего справочника ВОЗ (5). На каждом графике вычерчены три кривые: медиана, или 50-я процентиль, и 3-я и 97-я процентили. 3-я и 97-я процентили приблизительно эквивалентны кривым –2 стандартных отклонения и +2 стандартных отклонения, соответственно. Для мальчиков и девочек графики разные и для удобства могут иметь цветовые коды.

Когда проводятся измерения ребенка, значение нужно наносить на график в виде точки. Если измерение находится, например, на кривой 25-й процентили, это означает, что, по сравнению с базисной категорией населения, 25% детей имеют величину ниже, а 75% имеют величину выше этого измерения. Если измерение находится либо ниже 3-й процентили, либо выше 97-й процентили, такая величина считается «аномальной».

Измерения, сделанные в одной точке времени, без соотнесения с полученными ранее показаниями, не позволяют определить, развивается ли ребенок постоянно по некоторой процентили физического развития, снижаются ли его показатели, или же он наверстывает отставание. Отставания в различных показателях отражают различные лежащие в их основе процессы и позволяют предположить различные причинные связи. Масса тела может быстро снижаться и увеличиваться в ответ на отрицательные факторы окружающей среды, тогда как рост так изменяться не может. Для обозначения этих разных процессов были введены термины «истощение» и «задержка роста» (см. ниже).

Поскольку единичные антропометрические измерения (например, рост или масса тела) имеют ограниченную ценность, следует рассчитывать такие показатели, как масса тела для данного роста, длина тела для данного возраста и масса тела для данной длины. Они позволяют сравнивать данные физического развития внутри групп и между группами и учитывают пол ребенка.

Путем сравнения индивидуального ребенка с базисной группой населения можно рассчитать три показателя достигнутого уровня физического развития: массу тела для данного возраста, рост для данного возраста и массу тела для данного роста. Для использования у детей также был рекомендован индекс массы тела (масса тела/рост2), но для детей в возрасте до 10 лет он широко не применяется (6).

Ценность показателя физического развития состоит в том, что он показывает положение отдельного ребенка по отношению к распределению величин массы тела (или роста) детей такого же возраста или пола. Показатели физического развития можно выразить одним из трех способов:

как отклонение от медианы эталона, выраженное в виде стандартного отклонения (SD или балл по шкале Z);

в виде центили стандартной группы населения; или

в виде процента серединного эталонного значения.

Для анализа данных рекомендуется использовать стандартное отклонение или баллы по шкале Z, так как они легко поддаются математическому манипулированию и статистическому анализу (7, 8).

ВОЗ одобрила использование категорий населения, которые были определены Национальным центром медицинской статистики США (НЦМС) в качестве базисных (6). Однако использование базисов, основанных на категории грудных детей и детей более старшего возраста из одной страны, для оценки физического развития детей в другой стране оказалось небесспорным. Часто в качестве обоснования необходимости иметь отдельные эталонные показатели физического развития для каждой страны или для каждого региона приводятся различия в генетическом потенциале физического развития. Тем не менее, хотя генетические различия и существуют, именно факторы окружающей среды оказывают большее воздействие на потенциал физического развития. Это было четко показано в работе Martorell (9), который измерял рост детей школьного возраста из разных социально-экономических категорий населения в разных странах.

ВОЗ признала, что данные по базисным категориям будут использоваться в качестве нормативов, и рекомендует прилагать усилия к тому, чтобы выбрать базисные категории, напоминающие международные нормативы (6). ВОЗ выбрала базис НЦМС США, потому что категория населения, на которой он был основан, жила в здоровой окружающей среде, имела хорошее питание и, по всей вероятности, сполна реализовала свой потенциал физического развития. Однако необходимо признать, что в качестве норматива он имеет свои недостатки. Кривые физического развития первоначально были построены в 1975 г. по данным из четырех источников. Данные длины тела в лежачем положении для возраста от 0 до 23 месяцев были взяты из долговременного продольного исследования народонаселения 1923–1975 гг., выполненного Научно– исследовательским институтом Фельса. Грудные дети, включенные в эту совокупность данных, кормились главным образом детскими питательными смесями (т.е. они не находились на исключительно грудном вскармливании) и входили в относительно ограниченную генетическую, социально– экономическую и географическую совокупность. Данные о росте стоя детей в возрасте от 2 до 18 лет были взяты из трех американских обследований, проводившихся в период с 1960 по 1975 гг. В большинстве категорий населения разница в среднем увеличении роста или в распределении вокруг среднего значения невелика, но следует помнить о том, что в эту базисную категорию были включены как здоровые, так и больные дети, дети на грудном и искусственном вскармливании, и особенно нужно помнить об этом, сравнивая с этим базисом отдельных детей или определенные группы. Недавно Комитет экспертов ВОЗ (6) рекомендовал разработать новый эталон физического развития для грудных детей и детей более старшего возраста, основанный на группах грудных детей, вскармливаемых грудью согласно рекомендациям ВОЗ, из разных районов мира.

Одной из главных целей использования расчетных показателей физического развития является прогнозирование последующих проблем здоровья, особенно заболеваемости, смертности, умственного развития, работоспособности, репродуктивной функции и риска хронического заболевания. Однако предсказание не всегда указывает причинные связи. В метаанализе шести длительных когортных исследований детей отмечалась выраженная экспоненциальная связь между массой тела для данного возраста и коэффициентами смертности, но его способность прогнозировать смертность была невысока (10). Потенциал прогнозирования у этого метаанализа был наивысшим в категориях населения с наивысшими коэффициентами заболеваемости и смертности; это свидетельствует о том, что недостаточность питания повышает летальность, а не распространенность заболевания.

Масса тела для данной длины является более точным показателем острого риска, чем масса тела для данного возраста, и поэтому для выявления детей, нуждающихся в алиментарном лечении, этот показатель имеет большую ценность (11). Для определения индикаторов, необходимых для общественного здравоохранения и принятия программно-стратегических решений, нужно выбрать пороговое значение для показателя достигнутого уровня физического развития. Пороговые значения выбираются исходя из практических соображений (например, сколько получателей помощи в состоянии охватить та или иная программа помощи) или, правильнее, на основании того риска заболеваемости и смертности, который связывается с определенным уровнем показателей. Было, однако, показано, что зависимость между показателями и риском носит непрерывный характер, но различается в разных странах в зависимости от смешанного риска, связанного с окружающей средой (10).

В качестве индикатора для приема в стационар по поводу тяжелой недостаточности питания в развивающихся странах обычно используют пороговое значение менее 70% эталонной медианы. ЮНИСЕФ определяет детей с менее 2 стандартных отклонений по сравнению с базисным (НЦМС) серединным значением массы тела для данного возраста, массы тела для данного роста и роста для данного возраста соответственно как детей с умеренной/тяжелой степенью недостаточности массы тела, истощенных детей или детей с задержкой роста. Если использовать эти определения, 30% (170 миллионов) детей на земном шаре имеют умеренную/тяжелую степень недостаточности массы тела, а 40% (230 миллионов) отстают в росте. Главными показателями состояния питания грудных детей в стране являются распространенность низкой массы тела для данного роста (истощение) и распространенность низкого роста для данного возраста (задержка роста) в определениях, данных выше.

Низкая масса тела для данного роста является результатом либо отсутствия увеличения массы тела, либо потери массы тела.

Она может быстро возникнуть, быстро прекратиться и указывает на острую недостаточность питания, отражая тяжелую степень потери массы тела, которая часто связана с острым голоданием и/или тяжелой болезнью. Истощение не распространено на территории Европейского региона ВОЗ, за исключением Таджикистана и Узбекистана (см. главу 1).

В результате исследований, проведенных в начале 70-х годов, было высказано мнение о том, что избыточная масса тела для данного роста (тучность) в грудном возрасте может вызывать пожизненный риск ожирения. Однако позднейшие эпидемиологические исследования не показывают прямой выраженной связи между тучностью в грудном возрасте и ожирением в более зрелом возрасте (12, 13), а тучность в грудном возрасте даже может иметь положительные последствия. По-видимому, ожирение у взрослых и его последствия для сердечно-сосудистой системы имеют свои корни в более старшем детском возрасте (14, 15), но в какой степени тучность в раннем детском возрасте (второй и третий годы жизни) ассоциируется с ожирением в последующие годы, неизвестно.

Низкий рост для данного возраста является результатом замедления развития костной системы. В целом он отражает хронический процесс и используется в качестве показателя хронического недоедания. Задержка роста часто наступает в течение достаточно короткого времени – от нескольких месяцев после рождения до примерно 2-летнего возраста. Это совпадает по времени с началом введения прикорма. Причинами более раннего наступления задержки роста, которая связана с недостаточной переносимостью глюкозы у взрослых, могут также быть преждевременные роды и задержка внутриутробного развития (16). С процессом алиментарно-обусловленной ранней задержки роста связаны повышенный риск смертности, задержка развития моторики, ухудшение познавательной способности и успеваемости в школе, уменьшение безжировой компоненты массы тела и снижение работоспособности во взрослом периоде жизни, которое сопровождается соответствующими негативными экономическими последствиями, что свидетельствует о том, что некоторые факторы, вызывающие задержку роста, также вызывают долговременные отрицательные эффекты (3, 17).

Ухудшение линейного роста обусловлено многими факторами. К наиболее важным причинным факторам относятся плохое питание, инфекция (часто вызываемая неудовлетворительными санитарными условиями), а также плохое взаимодействие между матерью и грудным ребенком и неправильные принципы и методы ухода за ребенком (см. главу 9). В рамках комплексной стратегии, такой, как «Комплексное ведение детских болезней» (18), рекомендуется решить вопросы недостаточности питания, провести лечение инфекции и улучшить взаимодействие между матерью и ребенком, чтобы предупредить задержку роста в условиях нехватки ресурсов, поскольку такая комплексная стратегия также позволит улучшить физическое и умственное развитие.

Показатель массы тела для данного возраста охватывает как массу тела для данного роста, так и рост для данного возраста. Как показатель пищевого статуса он имеет свои недостатки. Ребенок с низкой массой тела для данного возраста может отставать в росте и иметь относительно нормальную массу тела для данного роста. У детей более раннего возраста низкая масса тела для данного возраста может отражать распространенность низкой массы тела для данного роста, но в более старших возрастных группах будет, скорее всего, сопровождаться низким ростом для данного возраста.

После временной остановки роста возможно наверстывание отставания в физическом развитии, для чего требуется устранить недостаточность пищевых веществ (19, 20). Однако наверстывание отставания произойдет только в том случае, если в течение достаточного периода времени будет обеспечен надлежащий рацион питания. До сих пор неясно, какие именно компоненты рациона питания имеют решающее значение (21). В целом для наверстывания отставания в физическом развитии требуется повышенное количество энергии, белков и микронутриентов, причем оно должно потребляться сверх тех дополнительных потребностей, которые есть у ребенка в период выздоровления от инфекции. Вмешательство может дать лишь ограниченный эффект, хотя имеются данные о том, что на наверстывание отставания положительное действие оказывают продление периода физического развития, ускоренные темпы физического развития и улучшения в окружающей среде.

1. WEAVER, L.T. Feeding the weanling in the developing world: problems and solutions. International journal of food sciences and nutrition, 45: 127–134 (1994).

2. SCHMIDT, I.M. ET AL. Height of conscripts in Europe – is postneonatal mortality a predictor? Annals of human biology, 22: 57–67 (1995).

3. MARTORELL, R. The nature of child malnutrition and its long term implications. Food and nutrition bulletin, 20: 288–292 (1999).

4. Reference on practical measurements in children: National Household Survey Capability Programme. How to weigh and measure children. New York, United Nations, 1986 (DP/UN/INT-81-041/6E).

5. Measuring change in nutritional status. Geneva, World Health Organization, 1983.

6. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, World Health Organization, 1995 (WHO Technical Report Series, No. 854).

7. WATERLOW, J.C. ET AL. The presentation and use of height and weight data for comparing nutritional status of groups of children under the age of 10 years. Bulletin of the World Health Organization, 55: 489– 498 (1977).

8. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bulletin of the World Health Organization, 64: 929–941 (1986).

9. MARTORELL, R. Child growth retardation: a discussion of its causes and of its relationship to health. In: Blaxter, K.L. & Waterlow, J.C., ed. Nutritional adaptation in man. London, John Libbey, 1985, pp. 13–30.

10. PELLETIER, D.L. ET AL. Epidemiologic evidence for a potentiating effect of malnutrition on child mortality. American journal of public health, 83: 1130–1133 (1993).

11. BERN, C. ET AL. Assessment of potential indicators for protein–energy malnutrition in the algorithm for integrated management of childhood illness. Bulletin of the World Health Organization, 75 (Suppl. 1): 87– 96 (1997).

12. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Tracking the development of adiposity from one month of age to adulthood. Annals of human biology, 14: 219–229 (1987).

13. ROBERTS, S.B. Early diet and obesity. In: Heird, W.C., ed. Nutritional needs of the six to twelve month old infant. New York, Raven Press, 1991.

14. SINAIKO, A.R. ET AL. Relation of weight and rate of increase in weight during childhood and adolescence to body size, blood pressure, fasting insulin, and lipids in young adults. The Minneapolis Children’s Blood Pressure Study. Circulation, 99: 1471–1476 (1999).

15. EPSTEIN, L.H. ET AL. Childhood obesity. Pediatric clinics of North America, 32: 363–379 (1985).

16. OZANNE, S.E. & HALES, C.N. The long-term consequences of intrauterine protein malnutrition for glucose metabolism. Proceedings of the Nutrition Society, 58: 615–619 (1999).

17. HERNANDEZ-DIAZ, S. ET AL. Association of maternal short stature with stunting in Mexican children: common genes vs common environment. European journal of clinical nutrition, 53: 938–945 (1999).

18. A critical link: interventions for physical growth and psychological development. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CHS/CAH/99.3).

19. WATERLOW, J.C. Nutrition and growth. In: Protein energy malnutrition. London, Edward Arnold, 1985, pp. 187–211.

20. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

21. GOLDEN, M.H.N. Is complete catch-up possible for stunted malnourished children? European journal of clinical nutrition, 48 (Suppl. 1): 58–68 (1994).

22. MARTORELL, R. ET AL. Reversibility of stunting: epidemiological findings in children from developing countries. European journal of clinical nutrition, 48 (Suppl. 1): 45–57 (1994).

далее

Оглавление

Чтение для будущих мам

Грудное вскармливание

Кормящим

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

"Педиатр" – там очень много нужных Вам статей – про кормление, про докорм, прикорм, про диатез, про зубки и пр, пр, пр...

Лекарства – показания и противопоказания к применению при беременности и кормлении грудью

Инфекции во время беременности

"Современная контрацепция"

Показания и противопоказания к применению гормональной контрацепии

"Правила виртуальных консультаций"

Полезные ссылки,

Читальный зал,

раздел Анализы,

Результаты анализов крови ,

Популярные статьи,

и другие разделы сайта