Обезболивание в стоматологии – анестезия

Ощущение боли в зубе – это сигнал о неблагополучии, который может предшествовать или сопровождать заболевание, указывать на раздражение или повреждение одонтобластов, а также воспаление тканей пульпы. Препарирование дентина (формирование полости) всегда вызывает более или менее острую реакцию одонтобластов.

Технические приемы снижения боли

Вредное влияние на пульпу указанных факторов можно уменьшить в случае: а) сокращения продолжительности контакта бора с тканями зуба (прерывистое препарирование); б) использования острых боров небольших размеров; в) применения хорошо центрированных наконечников; г) выбора оптимальных режимов вращения; д) наличия системы охлаждения, особенно при работе на больших скоростях; е) препарирования под водяной струей, компенсирующей действие капиллярных сил.

Для охлаждения применяют сочетание воды и воздуха или только воду, пускаемую мощной струей. Вода вымывает опилки и более эффективно снижает температуру (выключает гидродинамический механизм боли). Для полного эффекта вода должна попадать прямо в точку соприкосновения бора и зуба. Поэтому предпочтительней применять отверстия для воды в виде душа. Если система охлаждения отсутствует, то довольно часто эффективным средством для обезболивания является медленное высушивание полости (ватным тампоном).

С целью обезболивания твердых тканей зуба применяются различные способы. По механизму действия их можно разделить на лекарственные вещества и физиотерапевтические методы.

Методы местного воздействия

1. Вещества прижигающего действия – карболовая и трихлоруксусная кислота, нитрат серебра в виде раствора или палочки ляписа. Ограниченное применение находили растворы нитрата серебра в детской стоматологии на молочных зубах при множественном остром пришеечном кариесе, неглубоких полостях (поверхностный кариес).

Указанные средства в настоящее время не применяются, так как повреждают пульпу.

2. Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба и тем самым снижать их чувствительность. К ним относится содовая кашица, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия – поваренной соли, карбамида). Одна чайная ложка пищевой соли растворяется в стакане воды и применяется для полосканий при гиперестезии зуба – до 5 минут в день.

3. Анестезирующие вещества (кокаин, дикаин, новокаин, лидокаин и др.), используемые в виде растворов для аппликации, аэрозолей и пасты для втирания. Более широко в настоящее время используются аэрозоли. Достоинством их является безвредность. Однако способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо выражена. Поэтому эффект от применения этих средств можно ожидать только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. Результативность обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает проникновение этих лекарств в пульпу (можно в комбинации с прополисом).

Анестопульпа (Septodont) состоит из нескольких элементов (солянокислый тетракаин, тимол, гваякол, эксципиент, наполнитель), имеет анестезирующее и антисептическое действие, выпускается в виде волокнистой пасты и применяется главным образом в качестве болеутоляющего при кариесе. Как дополнительное средство оно может быть использовано на этапах формирования кариозной полости при лечении пульпита.

4. Вещества, вызывающие перестройку дентина за счет действия на одонтобласты. К ним относятся препараты фтора, кальция.

Сенсигелъ – зубной гель для чувствительных зубов. Содержит два основных действующих начала: фторинол (фтор интенсивно и быстро фиксируется на эмали); калий (действует на уровне нервных окончаний, находящихся в предентине, и препятствует восприятию внешних раздражений). Сенсигель применяется после обычной чистки для местного нанесения мягкой щеточкой или пальцем на несколько минут.

5. Для обезболивания твердых тканей зубов при повышенной чувствительности широко применяются фтористые лаки, которые удерживаются на зубе, обеспечивая комбинированное действие: запечатывают микропространства эмали и формируют внутритрубочковый дентин.

Следует отметить, что лечение системной гиперестезии предполагает назначение общей терапии, а не только местной.

Бифлюорид 12 – лак для лечения гиперестезии твердых тканей зуба (и профилактики кариеса). Содержит соединения фтористого натрия и фтористого кальция. Такое сочетание фторидов обеспечивает хороший терапевтический эффект. Непосредственные результаты обусловлены действием фторида натрия, отдаленные – за счет действия фторида кальция. Применяется для лечения повышенной чувствительности твердых тканей зуба различной этиологии:

– функциональной гиперестезии шейки зуба и других участков;

– после удаления зубного камня;

– после препарирования зубов под протезы;

– при травматических повреждениях поверхности эмали;

– в случае обнажения шейки зуба при операциях на периодонте.

Необходимо очистить зуб от налета с помощью специальных средств или гигиенической зубной пасты, высушить струей воздуха и изолировать от слюны. Нанести лак на зуб тонким слоем и просушить струей воздуха в течение 10-15 секунд. При сохранении гиперестезии следует повторно нанести слой лака через 5-7 дней по вышеуказанной методике. Лак остается на поверхности зуба в виде бесцветной пленки в течение нескольких дней.

Флюоридин представляет собой фторсодержащий лак, аналогичный Бифлюориду 12 с цветным индикатором, что позволяет визуально контролировать покрытие пораженных участков зуба.

Флюокал действует двойным образом: бактериостатически и реминерализующе, вызывая изменение кристаллической структуры эмали и значительно увеличивая ее стойкость к химическому воздействию. Это второе действие одинаково эффективно при обнажении дентина и цемента.

Фирмой Heracus Kulzer разработана адгезивная система , действие которой основано на уменьшении проницаемости дентина путем выделения протеина плазмы и вызванного этим закрытия периферийных дентинных канальцев.

Система показана для снижения чувствительности обнаженных пришеечных участков зуба и дентина после препарирования в процессе подготовки к несъемному протезированию.

Для проведения лечения следует очистить обрабатываемую поверхность дентина, кисточкой или аппликатором аккуратно нанести необходимое количество и оставить для воздействия на 30-60 секунд.

6. Для безболезненного препарирования твердых тканей зуба используется аппарат ЭЛОЗ-1, который генерирует постоянный ток. Пассивный электрод (катод) фиксируется на мочке уха, а активный – на наконечнике, который, во избежание утечки тока, должен быть изолирован резиновым чехлом. В момент, когда бор касается твердых тканей, цепь замыкается и через зуб проходит электрический ток (не выше 30 мкА). Обезболивание наступает вследствие повышения порога болевой чувствительности рецепторов пульпы, а также за счет обезвоживания тканей под анодом (явление электроосмоса).

7. Местная анестезия широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются в толще нервного волокна. Поэтому для обезболивания пульпы требуется более длительная экспозиция анестетика у нерва для надежной блокады проводимости всех нервных волоконец. Для этой цели в анестетик добавляют сосудосуживающие средства – адреналин, вазопрессин и т. п.

Инъекционные методы

Анестезия (от греч. нечувствительность) – это обратимая потеря чувствительности тканей, прежде всего болевой, вызванная воздействием различных химических и физических факторов. В настоящее время известно значительное число анестетиков, принадлежащих к различным химическим соединениям. Основными характеристиками их являются: эффективность (сила действия) и токсичность. Эти показатели находятся между собой в прямой зависимости. Кроме того, важна хорошая растворимость в воде, способность не разлагаться при стерилизации, совместимость с вазоконстрикторами.

Механизм действия местных анестетиков

Эффект анестезии связан с изменением возбуждения в нервных клетках. Тело нервной клетки окружено мембраной, состоящей из бимолекулярного слоя липидов и слоев протеинов. На поверхности мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная 70-90 мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с 70-90 до 30-40 мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4-0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

Классификация и клиническая характеристика анестетиков

В зависимости от химического строения все анестетики делятся на две группы: сложные эфиры – эстеры и амиды. Примером первой группы анестетиков является новокаин, он же имеет название: прокаин, цитокаин, синкаин, амбокаин и др. Новокаин представляет собой диэтиламиноэтанолового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Синтезирован новокаин Айнхорном в 1905 г. и по настоящее время широко применяется в практике. Новокаин является относительным эталоном в плане токсичности и силы действия анестетика. Данные свойства новокаина в клинической фармакологии приняли за единицу. В организме новокаин быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде, рН 5,0-6,0, идет медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25– 0,5% растворы для инфильтрационной, 1-2% растворы для проводниковой и 5-10% растворы для аппликационной анестезии. Высшая разовая доза – 0,2 г. Кроме местноанестезирующего новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга.

Кокаин

В настоящее время он редко используется, преимущественно для поверхностного обезболивания конъюнктивы, слизистой оболочки носа, полости рта, в виде 1-3% растворов. Максимальная разовая доза кокаина составляет 0,03.

Дикаин (тетракаин, аметокаин) – сильнодействующий анестетик эфирного ряда, значительно сильнее кокаина, новокаина. В то же время в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз – новокаина. Используют чаще всего для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта. Максимальная дозировка – до 3 мл 1% раствора. При лечении детей использовать нельзя.

Бензофурокаин – терапия пульпитов, периодонтитов, вскрытие неглубоких абсцессов в полости рта, в виде 1% раствора. Максимальная разовая доза – 5 мл.

Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина. Токсичность его составляет 0,5; а сила действия 2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза – 8 мл на килограмм веса больного. Хлорпрокаин – наименее токсичный анестетик из известных сегодня. Продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей – 30-45 минут.

Амиды. К амидной группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, солкаин, ремикаин и др.). Синтезирован в 1946 г. в Швеции. В отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, щелочей, более эффективен, чем прокаин, в тканях, имеющих кислую среду (при воспалении). Лидокаин метаболизируется в организме медленно, поэтому действие его более продолжительно. Кроме местноанестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством при вентрикулярной экстрасистолии. По силе действия в 2 раза превосходит новокаин. Продолжительность обезболивания мягких тканей при их инфильтрации составляет 30-60 минут без вазоконстриктора и 120-200 минут с вазоконстриктором.

Токсичность препарата зависит от его концентрации. При концентрации 0,5% токсичность равна токсичности 0,5% р-ра новокаина. С увеличением концентрации до 1-2% токсичность лидокаина увеличивается на 40-50%. Предельные разовые дозы без вазоконстриктора составляют 3 мг/кг веса, с вазоконстриктором – 7 мг/кг. Нельзя использовать для инъекции раствор лидокаина, который приобретает желтоватый, розовый оттенок или мутнеет. Слизистая оболочка не должна быть обработана лекарственными веществами, содержащими ртуть, цинк, медь ввиду возможного развития отека тканей. Существуют различные лекарственные формы анестетиков на основе лидокаина:

а) лидокаин (ксилокаин) в карпулах содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;

б) ксилостезин F-форте в карпулах содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;

в) ксилокаин MPF – стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);

г) ксилокаин во флаконах содержит метилпарабен;

д) ксилокаин MPF с эпинефрином – стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту.

Мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест). Синтезирован в 1956 г. Данный анестетик обладает самостоятельным сосудосуживающим действием без добавления вазоконстрикторов. Учитывая это, препарат можно применять больным, которым противопоказаны катехоламины . Сила действия и токсичность по отношению к новокаину составляют соответственно 4:1 и 2:1. Длительность анестезии мягких тканей без вазоконстрикторов – 45-90 минут, с вазоконстриктором – 120-240 минут. Мепивакаин оказывает самую длительную анестезию без вазоконстрикторов по сравнению с другими анестетиками. Максимальная доза без вазоконстрикторов – 3 мг/кг и 7 мг/кг веса – с вазоконстрикторами.

В 1957 г. на основе мепивакаина был синтезирован бупивакаин. Характерной особенностью его является длительная анестезия, которая составляет 120-140 минут без вазоконстриктора и 180-540 минут – с вазоконстрикторами. Ввиду длительного действия данный анестетик можно хорошо использовать для снятия послеоперационных болей. Максимальная доза без вазоконстриктора равна 1 мг/кг и 2 мг/кг веса – с вазоконстрикторами. Из группы мепивакаинсодержащих анестетиков следует отметить лентокаин (2% раствор) и изокаин (3% раствор).

Прилокаин (ксилонест, цитанест) синтезирован в 1953 г. Длительность обезболивания мягких тканей без вазоконстрикторов – 30-90 минут и 120-240 минут – с вазоконстриктором. Сила действия по отношению к новокаину – 4:1, токсичность – 8:1. Максимальные дозы – 6 мг/кг без вазоконстриктора и 8 мг/кг – с вазоконстриктором. Прилокаин представляет собой анестетик, метаболизм которого происходит не только в печени, но и в легких. При этом образуется ортотолуидин, который связывается с метгемоглобином. При высоких дозировках препарата у пациента может развиваться метгемоглобинемия. Противопоказанием для использования прилокаина являются идиопатическая или врожденная метгемоглобинемия, анемия, недостаток глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, декомпенсированные заболевания сердца, легких.

Бутаниликаин (хостокаин) – 3% раствор без вазоконстрикторов. Сильнее новокаина в 4 раза, токсичность сравнима с новокаином. Максимальная доза – 1,5 мг на килограмм веса. Длительность инфильтрационной анестезии – 15-90 минут.

Этидокаин (дуранест) синтезирован в 1971 г. Сильнодействующий анестетик, который в 16 раз сильнее новокаина, но в то же время в 8 раз токсичнее его. Продолжительность инфильтрационной анестезии с вазоконстриктором – до 640 минут.

Добавки к анестетикам

Большинство из применяемых местных анестетиков при введении в ткани вызывают вазодилятацию, что является причиной быстрого вымывания анестетика и снижения обезболивающего эффекта. Кроме того, местное расширение кровеносных сосудов может приводить к быстрому попаданию препарата в ток крови и развитию токсической реакции. Для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови в настоящее время широко используются вазоконстрикторы. Среди них чаще всего применяется адреналин (эпинефрин) в небольших концентрациях. При использовании анестетиков, содержащих катехоламины, необходимо помнить о нежелательных системных воздействиях их на организм, прежде всего на сердечно-сосудистую систему. При использовании больших доз адреналина отмечаются подъем артериального давления, тахикардия. Введение адреналина может приводить к нарушению ритма сердца, приступам стенокардии. Учитывая возможность передозировки адреналина и опасность осложнений, максимальная доза его на одну инъекцию не должна превышать 0,25 мг (рекомендация Американской ассоциации кардиологов). Реже в качестве вазоконстриктора применяется норадреналин. Данный катехоламин приводит к подъему АД, аритмии, приступам стенокардии, головным болям. Максимальная доза норадреналина за одну инъекцию составляет 0,34 мг.

Филипрессин (октапрессин) – синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект вазоконстриктора связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов. Из-за опасности резкого повышения АД не следует превышать дозу препарата в 1,2 мкг на одну манипуляцию. Противопоказан препарат беременным ввиду сократительного действия на матку. При использовании вазоконстрикторов следует соблюдать осторожность в первую очередь у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом использование адреналина опасно у больных с ИБС, норадреналина – у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Группой риска при использовании вазоконстрикторов являются пациенты с тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

Метилпарабен – метил-4-гидрооксибензонат представляет собой антимикробный консервант, действующий на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, грибы. Метилпарабен может вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

Сульфит натрия – химический стабилизатор катехоламинов – может вызывать приступы бронхиальной астмы у астматиков.

Применение анестетиков в зависимости от общесоматического статуса больных

Выбор того или иного анестетика зависит от вида, продолжительности проводимого лечения, переносимости его больным (отсутствие аллергии). Многое зависит также от наличия общесоматических заболеваний. К факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания, связанные в первую очередь с кардиосклерозом, нарушением проводимости. При ишемической болезни сердца добавление к анестетикам адреналина вызывает повышенную его работу, что на фоне недостатка кислорода усугубляет гипоксию миокарда и чревато тяжелыми осложнениями. У таких больных рекомендуется использовать анестетики без вазоконстрикторов или же мепивакаинсодержащие анестетики. Вводить им анестетики следует более медленно, чем обычным больным. При нарушении сердечного ритма катехоламины в любой момент могут вызвать или усилить аритмию. Учитывая антиаритмические свойства лидокаина, этот препарат больше показан у данной категории больных. В качестве профилактики осложнений и для предоперационной подготовки пациентам с сердечно-сосудистой патологией за 5 минут до анестезии можно назначить нитроглицерин, за 45-60 минут – бета-блокаторы (анаприлин). Наличие эндокардита требует профилактической антибактериальной терапии клиндомицином или амоксициллином. При сахарном диабете противопоказаний к применению местных анестетиков нет, но катехоламины следует использовать в минимальных дозах или же вообще отказаться от них. В качестве средства выбора может быть использован мепивакаин без адреналина. Катехоламины поднимают уровень глюкозы в крови, а это требует дополнительного поступления инсулина, дефицит которого больной и так испытывает. Анестезию и лечебные манипуляции у больных сахарным диабетом лучше проводить в интервале от 1,5 до 3 часов после приема пищи.

Заболевание легких с респираторной недостаточностью, бронхиальная астма являются противопоказанием для использования анестетиков, связывающих метгемоглобин, а также препаратов, содержащих консервант (сульфат натрия). Заболевания печени, сопровождающиеся функциональной недостаточностью на фоне снижения кровотока, заставляют отказаться от анестетиков амидного ряда, способных приводить к нежелательному токсическому эффекту. Гипопротеинемия, которая может сопутствовать заболеванию печени, хронический алкоголизм, особенно когда уровень альбумаплазы меньше 2,5%, приводят к резкому повышению токсичности анестетиков. Исходя из этого, больным с гипопротеинемией ни в коем случае не следует превышать максимальные дозы препарата. Лучше назначить анестетики в минимальных дозах. У беременных анестетики легко преодолевают плацентарный барьер, и к плоду попадают молекулы препарата, не связанные с белками. Поэтому лучше применять анестетики, которые активно связываются с белками плазмы (артикаин). Кроме того, можно использовать и эфиры, они быстро гидролизуются в крови матери. Во избежание констрикции сосудов матки анестетики лучше применять без катехоламинов.

Методы общего обезболивания

1. Больным, испытывающим страх и напряжение перед лечением, для снижения болевого восприятия назначают транквилизаторы за 30-60 минут до приема у стоматолога. Чаще всего с этой целью применяют мепротан 0,4; седуксен 0,01; элениум 0,01. У лиц с лабильной нервной системой можно применять нейролептики, как самостоятельно, так и в комбинации с анальгетиками (анальгин с амидопирином по 0,25) за 20 минут до препарирования.

2. Чувство страха и напряжения можно снять (а значит, и повысить порог болевого возбуждения) внушением. Слово и уверенное поведение врача являются сильным оружием в борьбе с болью. С этой же целью применяется аудиоаналгезия – стоматологические кресла оборудуются наушниками, через которые транслируется успокаивающая музыка, белый шум (звуковые волны разной частоты и амплитуды), напоминающий шум водопада, у детей – сказки, и т. п.

3. У лиц с резко выраженной лабильностью нервной системы, которая сопровождается беспокойным поведением, применяют общее обезболивание – ингаляционное или внутривенное. Общее обезболивание осуществляет врач-анестезиолог в отдельном кабинете строго по показаниям с учетом необходимых воздействий и общего состояния здоровья.

4. Для обезболивания применяется также методика воздействия на биологически активные точки (акупунктура, точечный массаж и т. п.). Наиболее популярные точки – хэ-гу и точки на мочке уха. В ряде случаев эффективными могут быть электропунктура, лазеропунктура.

Таким образом, в арсенале врача-стоматолога имеются разнообразные средства для уменьшения или полного снятия болевого ощущения при стоматологических манипуляциях. Понимание механизмов развития болевой чувствительности в зубах позволяет в каждом конкретном случае выбрать эффективную обезболивающую методику.

Источник: http://www.stomatolog-moscow.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=24

Консультация стоматолога – задать вопрос специалисту

См. другие материалы в разделе Стоматология