Тромбофилия и беременность

От 25 до 30% больных со злокачественными опухолями погибают преждевременно от тромбозов. Система гемостаза участвует в метастазировании опухоли. Вся система гемостаза полностью формируется к 18 годам.

Приобретенные формы гемофилии обусловлены ДВС-синдромом:

1. Острой формой:

– ПОНРП

– эмболия околоплодными водами

– шоки различной этиологии

2. Подострой формой:

– сепсис

– длительная задержка плода в матке

– тяжелые формы гестоза

3. Хронической формой.

Наследственные тромбофилии обусловлены:

1. Дефицитом антитромбина 3

2. Дефицитом протеина С

3. Дефицитом протеина S

4. Дисфибриногенемией

5. Дефицитом фактора ХII

6. Нарушениями фибринолиза:

– гипо– и дисплазминогенемия

– снижение резерва синтеза и высвобождения эндотелиального активатора плазминогена

– депрессия Хагеман – зависимого фибринолиза

– избыток ингибиторов эндотелиальных активаторов плазминогена и активаторов плазмина – часто бывает у больных с гиперхолестеринемией.

Резистентность системы гемостаза к действию протеина С – новая нозология, описанная 2 года назад, обусловлена мутацией V фактора, встречается при циркуляции волчаночного антикоагулянта. Сегодня на долю этой нозологии приходится более 50% рецидивирующих наследственных тромбозов.

Беременность и наследственные дефекты гемостаза:

Беременность может способствовать манифестации генетического дефекта, т.к. при ней имеется:

1. Физиологическая гиперкоагуляция (но не гиперагрегация!). Вырабатывается ингибитор активатора плазминогена.

2. Ингибирование фибринолиза.

3. Снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови.

4. Повышение функциональной активности тромбоцитов.

Факторы, предрасполагающие к тромбофилии у беременных с ДВС-синдромом:

1. Активация прокоагулянтов и тромбоцитов.

2. Потребление антитромбина 3.

3. Ингибирование фибринолиза.

4. Гиповолемия.

5. Экстрагенитальные заболевания.

Лабораторная диагностика:

1. Повышенное количество тромбоцитов у молодых людей (до 30 лет).

2. Рецидив венозных тромбозов.

3. Эпизоды семейных тромбозов.

4. Тромбозы после травм, операций.

5. Рецидивирующие тромбозы у близких родственников.

6. Тромбозы на фоне применения оральных контрацептивов.

7. Возникновение тромбозов в I триместре беременности.

8. Резистентность к антикоагулянтной терапии.

Назначение традиционных антикоагулянтов может спровоцировать тромбозы, поэтому был разработан низкомолекулярный гепарин.

Вероятность тромбофилии (когда заподозрить):

1. Исключение следующих заболеваний: злокачественных опухолей, циркуляции волчаночного антикоагулянта, миелопролиферативных процессов.

2. Первый эпизод до 40 лет.

3. Диагностированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

4. Нетипичная локализация тромбоза.

5. Повторный тромбоз поверхностных вен.

6. Отсутствие триггерных механизмов.

7. Артериальный тромбоз.

Приобретенная недостаточность:

Антитромбина 3:

– беременность

– неонатальный период (адаптивный процесс)

– нефротический синдром

– лечение гепарином, a-аспарагиназой, прогестинами.

– болезни печени.

Протеина С:

– неонатальный период

– болезни печени

– ДВС-синдром

– ожирение

Протеина S:

– беременность

– болезни печени

– антифосфолипидный синдром

– ДВС-синдром.

Влияние волчаночного антикоагулянта на свертывающую систему:

1. Действие на эндотелий – снижение выделения простациклина.

2. Нарушение образования тромбомодулина и нарушение нормальной активации протеина С.

3. Нарушение фибринолиза и недостаточная инактивация факторов V, VIII.

Состояния, при которых встречается волчаночный антикоагулянт:

1. Ревматоидный артрит, иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, легочные васкулиты.

2. Вирусные, бактериальные, протозойные инфекции.

3. Ревматические пороки сердца, заболевания периферических сосудов.

4. Хорея, ишемический инсульт, острый синдром Гиенна – Барре.

5. Онкологические заболевания.

Акушерские осложнения, обусловленные волчаночным антикоагулянтом:

1. Аборты.

2. Преждевременные роды.

3. Привычное невынашивание.

4. Тяжелые формы гестозов – 40% всех гестозов.

5. Задержка развития плода.

I триместр: – спонтанный аборт

II триместр: – аборт или внутриутробное инфицирование плода

– послеродовые тромбозы

– септические заболевания

– артериальные и венозные тромбозы (макро– и микро-)

При циркуляции волчаночного антикоагулянта традиционная терапия неэффективна

Преднизолон 5-15 мг/сут с 3-4 по 40 неделю.

Курантил – 100-225 мг/сут с 3-4 по 40 неделю.

Реополиглюкин после 20 недель № 3-5 по 400,0

аспирин 0,25-0,5 г

– плазмаферез – эффект есть только при его проведении, а после него резко возрастает количество ЦИК.

– гепарин – низкомолекулярный, гепариноиды, нефракционированнный.

Используется, когда есть маркеры хронического ДВС. 5-15 тыс. Повтор – через 7 недель.

– специфическая терапия:

Эссенциале 1 капс 3 раза в день + 1 ампула в/в №5 через 2 дня.

Левамин 400,0 через 2 дня № 6-7

– метаболическая терапия – см.

Тесты, рекомендованные для обследования больных с тромбозами:

1. Тромбоэластография, определение протромбинового времени, АЧТВ, фибриногена.

2. Растворимые комплексы мономеров фибрина, ПДФ, комплекс тромбин – антитромбин, фрагмент F1+2 протромбина.

3. Антитромбин 3 (активность повышена при наличии антигена).

4. Протеин С.

5. Протеин S.

6. Активность ингибитора активатора плазминогена.

7. Окклюзионно – манжетная проба с определением времени лизиса сгустка, тканевого активатора плазминогена.

8. Активность плазминогена.

9. Активность кофактора гепарина II.

См. также другие статьи, обзоры, переводы научной периодики, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"