Физиотерапия в гинекологии

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

В.М.Стругацкий, М.М.Евсеева, М.М.Малярская

В структуре гинекологической заболеваемости первое место принадлежит воспалительным процессам, среди которых в настоящее время преобладает хронический сальпингоофорит. Для этого заболевания характерно длительное течение, развитие патологических изменений в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, психоэмоциональном состоянии, устойчивость к медикаментозной терапии. В связи с этим существенное значение в лечении ХСО имеют физические факторы, которые, помимо локального действия на очаг воспаления, оказывают еще и общее влияние на системы организма, вторично вовлеченные в патологический процесс.

К настоящему времени проведено множество исследований, посвященных изучению места физических факторов в терапии ХСО. Доказана необходимость раннего начала восстановительного лечения после оперативных вмешательств. Разработаны схемы интенсивного восстановительного лечения, позволяющие добиться максимальных результатов за короткий период времени. Изучены специфические особенности отдельных факторов и определены показания к их дифференцированному применению.

На сегодняшний день выявлена большая роль сосудистого компонента в патогенезе ХСО; доказано, что именно сосудистый фактор в значительной мере обусловливает разнообразие симптомов, характер течения и прогноз при данном заболевании. Более того, показана взаимосвязь между степенью нарушений гемодинамики, выявленных путем реографии, и эффективностью действия физиотерапии. Все это диктует необходимость изучения гемодинамических критериев дифференцированного подбора физических факторов при ХСО.

Материал и методы исследования

Было обследовано 114 больных ХСО в стадии стойкой ремиссии. Диагноз был подтвержден при рентгенологическом (у 100% больных), ультразвуковом (у 98%) и лапароскопическом (у 96%) исследованиях.

52 женщинам проводилось воздействие импульсным электростатическим полем низкой частоты (ИЭСПНЧ), 50 – током надтональной частоты (ТНЧ), 23 пациентки были включены в группу плацебо. Программа лечения предусматривала ежедневные 3-х – кратные воздействия (по 20 мин через 40 мин) одним из перечисленным факторов в течение 30 дней, начиная с 5-7 дня менструального цикла. В группе плацебо проводили имитацию процедуры, воздействие физического фактора исключали.

Всем больным до, в процессе и после лечения проводилось обследование, включавшее гинекологическое исследование; расширенную кольпоскопию; тесты функциональной диагностики; оценку психоэмоционального состояния по шкалам ситуационной (Спилбергер 1) и личностной (Спилбергер 2) тревожности, САН; реографию сосудистого бассейна малого таза и реоэнцефалографию.

Результаты обследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток составил 27,2 +– 0,6 лет. Длительность заболевания составила в среднем 6,7 +– 0,6 лет. 74% женщин указывали на болезненные менструации, 55% отмечали периодические боли различного характера и интенсивности в надлобковой и гипогастральной области, диспареунию. У 98% больных было бесплодие. 51% отмечали снижение либидо, аноргазмию. 2/3 обследованных указывали на повышенную раздражительность, немотивированную смену настроения, быструю утомляемость, нарушения сна. 35% пациенток жаловались на частые головные боли.

При двуручном гинекологическом исследовании у 22% женщин была обнаружена ретродевиация матки, у 25% – венозный застой в малом тазу. По тестам функциональной диагностики у 15% выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 10% – ановуляция.

Лапароскопия в анамнезе была у 50% пациенток. Все пациентки неоднократно получали различную противовоспалительную терапию, включая физические факторы, с кратковременным эффектом, причем, у каждой третьей больной выявилась лекарственная аллергия.

В процессе интенсивной восстановительной терапии самочувствие больных осталось удовлетворительным, переносимость физических факторов была адекватной. Ни у одной пациентки не было ухудшения психоэмоционального, соматического, гинекологического статуса. Воздействие ТНЧ приводило к увеличению "сочности", эластичности, улучшению экскурсии матки (при исходной ограниченности ее подвижности), переходу фиксированной ретродевиации в субфиксированную, что может свидетельствовать о дефиброзирующем эффекте интенсивной ТНЧ-терапии.

У 90% больных, предъявлявших жалобы на боли, отмечен полный анальгезирующий эффект ТНЧ-терапии, что, по-видимому, объясняется нормализацией регионарного кровообращения. Сексуальная функция восстановилась у 40% пациенток, что, вероятно, связано с ликвидацией застойных явлений в сосудистом бассейне малого таза, исчезновением боли при половой близости в связи с анальгезирующим и дефиброзирующим эффектами ТНЧ.

Продолжительность лютеиновой фазы по сравнению с исходной удлинилась на 5 +– 0,9 дней, овуляция восстановилась у 70% больных. У 20% женщин из группы ТНЧ наступила беременность, закончившаяся срочными родами.

В процессе терапии ИЭСПНЧ после 7-9 процедур отмечено уменьшение болей внизу живота, головных болей, улучшение сна, нормализация настроения. После 3-6 процедур уменьшались боли при гинекологическом исследовании, после 9-12 – размягчение и увеличение эластичности спаечных структур, увеличение подвижности матки, включая переход фиксированной ретродевиации в субфиксированную. Однако, восстановление полного объема экскурсии матки удалось констатировать только к 30 процедуре.

У 94% больных, предъявлявших жалобы на боли, отмечено полное болеутоление. Болезненность менструаций исчезла у 80%, оставшиеся характеризовали боли как слабые и не требующие применения анальгетиков. Дефиброзирующий эффект ИЭСПНЧ при двуручном исследовании отмечен у 76,6% пациенток.

По тестам функциональной диагностики нормальная продолжительность лютеиновой фазы восстановилась у 30%. Беременность наступила у 16%, из них у 80% – маточная.

Известно, что в норме на протяжении менструального цикла кровообращение органов малого таза претерпевает изменения. Во II фазе по сравнению с I за счет действия прогестерона отмечается тоническое напряжение сосудов и возрастает их кровенаполнение, создается относительное затруднение оттока крови. Однако, в норме сосуды бассейна малого таза обладают достаточной эластичностью и обеспечивают нормальное физиологическое состояние женских половых органов.

Реографические исследования в сосудистом бассейне малого таза у больных ХСО выявили достоверно значимые нарушения кровообращения. При статистической обработке данных выявлены экстремально значимые показатели реограмм (p меньше 0,0004). Реографический индекс (характеризует кровенаполнение) значительно уменьшается. Показатель периферического сопротивления увеличивается в 2,5 раза, что свидетельствует об ухудшении состояния микроциркуляторного русла. Диастолический индекс, характеризующий тонус конечной части микроциркуляторного русла, возрастает в 2,5 раза. Индекс венозного оттока увеличивается в 3 раза. Достоверных различий между реограммами в зависимости от фазы цикла не обнаружено.

Уже после первой процедуры ИЭСПНЧ у 76,6% больных наблюдаются положительные изменения в реограммах сосудистого бассейна малого таза, особенно значительные в венозном компоненте. Улучшается состояние микроциркуляции, в основном – за счет изменения тонуса посткапилляров, венул и вен. После 1 процедуры физиоплацебо подобных изменений в показателях реограмм не было.

В дальнейшем основные показатели гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза существенно не отличались от исходных и лишь к 15 процедуре становились стабильными. У 76,6% больных после 30 процедур кровообращение в сосудистом бассейне малого таза нормализовалось и оставалось таким в течение 2-3 мес после лечения. У 20% отмечалось частичное улучшение показателей реограмм, у 3,4% больных реограмммы не изменились. У этих пациенток средняя продолжительность ХСО составила более 10 лет, бесплодия – 7, в прошлом они получили более 4 курсов медикаментозной и более 3 курсов физиотерапии.

В ответ на однократное воздействие ТНЧ увеличивалось кровенаполнение в сосудистом бассейне малого таза. После 5 процедуры зарегистрированы параметры, указывающие на еще более интенсивный приток и затрудненный отток крови. После 10 процедуры происходит снижение дикротического индекса, улучшение кровообращения в сосудистом бассейне малого таза. В конце курса отмечается увеличение интенсивности кровенаполнения. улучшение эластотонических свойств сосудистой стенки, притока и оттока крови.

Нарушения кровообращения при ХСО не ограничиваются только регионарными изменениями гемодинамики. У этой группы больных выявлены функциональные нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. Оно также проявляется снижением кровенаполнения, уменьшением эластичности сосудистой стенки, затруднением венозного оттока, а кроме того – межполушарной асимметрией тонического напряжения сосудов малого калибра (у 40% больных). Клиническим проявлением недостаточности мозгового кровообращения является головная боль.

После курса ТНЧ отмечено повышение амплитуды пульсовой волны, уменьшение дикротического индекса и коэффициента межполушарной асимметрии, что говорит о значительном увеличении кровенаполнения, улучшении эластотонических свойств сосудитстой стенки, снижении функциональной неустойчивости сосудов головного мозга.

Выводы

1. В патогенезе ХСО значительная роль принадлежит изменениям артериального и венозного компонента кровообращения в сосудистом бассейне малого таза, проявляющимся в снижении кровенаполнения и тонуса микроциркуляторного русла, уменьшении эластичности стенок сосудов малого калибра, затруднении венозного оттока.

2. Для больных ХСО характерно нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с наличием межполушарной асимметрии и теми же признаками, что и в сосудах малого таза.

3. Интенсивная ТНЧ-терапия обладает выраженным вазотропным действием, оказывая положительное влияние на кровообращение как в сосудистом бассейне малого таза, так и в головном мозге.

4. У больных ХСО интенсивная ТНЧ-терапия оказывает дефиброзирующий, обезболивающий эффекты, способствует восстановлению двухфазного цикла и нормализации лютеиновой фазы у 84% больных, в 20% случаев способствует восстановлению репродуктивной функции.

5. Интенсивная терапия ИЭСПНЧ вызывает значительный и продолжительный (до 18 мес) клинический эффект в виде болеутоления у 94% и улучшения психоэмоционального состояния у 92% больных, способствует восстановлению репродуктивной функции у 16%.

6. Для прогноза клиничнеской эффективности ИЭСПНЧ целесообразно использовать реографический индекс. Увеличение этого показателя после первой процедуры является прогностически благоприятным признаком, а отсутствие изменений или отрицательная динамика – показанием для отмены курса ИЭСПНЧ.

7. Назначение ИЭСПНЧ не рекомендуется женщинам с поздним менархе, длительностью заболевания более 10 лет, бесплодием – более 7 лет.

Виргиний Михайлович Стругацкий, заслуженный врач России, главный специалист по физиотерапии в гинекологии, автор индивидуального дифференцированного подхода к выбору физического фактора, уникальный Учитель и научный руководитель ушел из жизни 1.01.04 года.

См. также другие статьи, обзоры, переводы научной периодики, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"