Лечение хронического воспаления придатков матки (гемодинамические аспекты КВЧ-терапии)

Силантьева Е.С.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2000

Ранее см. обзор литературы, материал и методы исследования

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Клиническая эффективность КВЧ-терапии

КВЧ-терапия в избранных методических вариантах (как при однократных, так и при интенсивных воздействиях) хорошо переносилась больными. Самочувствие пациенток оставалось удовлетворительным, неадекватные реакции отсутствовали, признаков усиления или обострения сопутствующих экстрагенитальных заболевний и состояний не выявлено. Ежедневно регистрируемые показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений не выходили за рамки физиологических. Метеолабильные пациентки в метеонеблагоприятные дни не отмечали неадекватного ухудшения самочувствия. Все больные получили полный курс лечения в запланированном режиме и объеме.

Динамика жалоб в процессе КВЧ-терапии представлена в таблице 4.1. Боли в нижних отделах живота стали менее интенсивными уже с 3-4 дня лечения. Одновременно с этим уменьшались или исчезали утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли, повышалась работоспособность, настроение. К окончанию курса лечения частичное или полное болеутоление достигнуто у 85%, улучшение психо-вегетативного состояния у 76% лечившихся. Интенсивный режим был более эффективен. Наблюдение в течение 2 мес после лечения выявило устойчивость достигнутого эффекта.

Таблица 4.1

Динамика жалоб в процессе КВЧ-терапии

В процессе КВЧ-терапии при бимануальном исследовании с 4-5 дня лечения отмечалось прогрессирующее размягчение спаечных структур, улучшение пальпаторно определяемого состояния и увеличение экскурсии (при исходной ее ограниченной подвижности) матки у 50 (86%) больных, уменьшение болезненности при пальпации стенок таза у всех женщин. Однако к моменту окончания лечения только у 6 (31%) из 19 лечившихся (33%), имевших фиксированную и субфиксированную ретродевиацию матки, отмечался переход в подвижную, а степень размягчения спаек была незначительной, особенно у пациенток с выраженными изменениями. Более результативен был интенсивный режим применения фактора.

По данным кольпоскопии из 18 (31%) женщин, имевших исходную эктопию шейки матки, при КВЧ-терапии у 15 (83%) отмечена положительная динамика вплоть до завершения эпидермизации. У пациенток из группы LплацебоЃ кольпоскопическая картина не изменилась.

Согласно данным тестов функциональной дагностики у больных с чередованием ановуляции и НЛФ в процессе лечения и в течение двух месяцев после него данное нарушение выявлено лишь у 1 пациентки (до лечения у 3). Продолжительность лютеиновой фазы увеличилась на 2-5 дней у 18 пациенток из числа получавших КВЧ-терапию.

Анализ менограмм пациенток из группы КВЧ-терапии выявил тенденцию к сокращению продолжительности и увеличению интенсивности менструальной кровопотери. Больные отмечали более яркую окраску менструальных выделений, сокращение или исчезновение сгустков. У женщин из группы LплацебоЃ подобная динамика отсутствовала.

Мы располагаем информацией о наступлении беременности у 15 женщин, получавших КВЧ-терапию (28%) и у 1 больной из группы LплацебоЃ (6%). У 15 больных имела место маточная, у 1 пациентки – трубная беременность. У 14 женщин беременность завершилась срочными родами, у 1 беременность соответствует сроку гестации.

4.2. Данные медико-психологического тестирования

С целью большей объективизации клинического эффекта КВЧ-терапии мы использовали ряд методов медико-психологического тестирования: болевое тестирование с помощью Мак-Гиловского опросника, оперативную самооценку САН, определение уровня тревожности и тестирование по Айзенку (тест EPI).

Всем пациенткам с жалобами на постоянные боли в нижних отделах живота была проведена оценка интенсивности и структуры боли с помощью отечественного варианта "Мак-Гилловского болевого опросника" в модификации В.В.Кузьменко и соавт. (1986г). Данные болевого тестирования представлены на рисунках 4.1 и 4.2.

Для характеристики боли пациентки использовали следующие слова-определители: боль v пульсирующая, давящая, колющая, тянущая, тупая, ноющая. В ответ на вопрос, какие чувства вызывает у них боль, пациентки отвечали, что она утомляет, угнетает, раздражает, вызывает чувство тревоги, досады, является помехой. Последние три дескриптора встречались наиболее часто. Качественная оценка структуры боли выявила преобладание аффективной её составляющей как в основной группе (сенсорная составляющая v 30%, аффективная v 70%), так и в группе "плацебо" (сенсорая составляющая v 35%, аффективная v 65%). Преобладающие характеристики определялись путем вычисления в процентах соотношения выбранных дескриторов и рангов соответственно аффективной и сенсорной шкал. После лечения в основной группе произошло уменьшение интенсивности боли (среднее значение по эвалюативной шкале до лечения 1,7 балла, после лечения v 0,1 балла; среднее разностей 1,6+-0,2, p меньше 0,001) и изменение ее структуры (сенсорная составляющая сократилась до 21%, а аффективная возросла до 79%). В группе "плацебо" интенсивность боли сократилась очень незначительно (изменения значениий по эвалюативной шкале недостоверны), а изменение структуры боли носило противоположный характер (сенсорная составляющая достигла 39%, аффективная v 61%).

В таблице 4.2 представлены результаты оперативной самооценки самочувствия, активности, настроения. Как следует из представленных данных показатели самооценки самочувствия достоверно возрастают, причем только у пациенток, получавших КВЧ-терапию. Изменений по категориям "активность" и "настроение" не выявлено.

Для анализа тестирования уровня тревожности нами был использован качественный метод. В соответствии с результатами тестирования пациентки, получавшие КВЧ-терапию и плацебо процедуры, были разделены на три группы: с высоким уровнем тревожности (45 и более баллов), со средним уровнем тревожности (от 31 до 45 баллов) и с низким уровнем тревожности (30 баллов и менее). Результаты исследования и их динамика в процессе КВЧ-терапии (до, после лечения и через два месяца) отражены на рисунках 4.3 и 4.4. Из представленных данных следует, что после курса КВЧ-терапии происходит существенное снижение уровня реактивной тревожности больных, в основном за счет пациенток с высокими значениями. Снижение уровня ситуативной тревожности носит устойчивый характер. Проведение "плацебо" процедур снижает реактивную тревожность в меньшей степени, а через 2 мес этот показатель возвращается к исходному уровню (рис. 4.3). Личностная тревожность устойчиво, но крайне незначительно снизилась как в группе с КВЧ-терапией, так и в группе с "плацебо" процедурами (рис. 4.4).

Тестирование по Айзенку проведено у 39 (26 из основной группы и 13 из группы "плацебо") больных ХВПМ до, непосредственно и через 2 мес после лечения. Из исследования исключены 3 пациентки, которые получили больше 5 баллов по шкале "лжи". Для анализа данных был применен качественный метод. Результаты исследования динамики показателей представлены на рисунке 4.5. За весь период обследования ни у одной из пациенток не было выявлено высокого уровня нейротизма. В группе с КВЧ-терапией средние значения были у 15 (63%) пациенток, а низкие v у 9 (37%). Сразу после лечения высокую эмоциональную устойчивость обнаруживали уже 88% (21 человек), а через 2 мес. – 83% (20 человек) обследованных. В группе "плацебо" до и после лечения высокая эмоциональная устойчивость и нестабильность встречались с одинаковой частотой, через 2 мес. после лечения низкие значения по шкале "нейротизм" отмечены у 66%.

Результаты вегетативного тестирования. Для детального анализа вегетативных нарушений использовали специализированную анкету (В.Ю.Окнин, 1992), которая позволила выявить высокую частоту эмоционально-мотивационных и вегетативных расстройств (таблица 4.3).

КВЧ-терапия вызывает снижение как частоты, так и интенсивности вегетативных расстройств. Плацебо-процедуры не меняют вегетативный статус пациенток. Так, при КВЧ-терапии средние показатели частоты вегетативных расстройств составили: до лечения 9,7 балла, после лечения v 6,3 балла (среднее разностей 3,4+-0,8, p меньше 0,01), а средние показатели интенсивности вегетативных расстройств соответственно, 9,2 и 5,9 (среднее разностей 3,4+-1,0, p меньше 0,01). Данные вегетативного тестирования отражены на рисунке 4.6.

4.3.Состояние кровообращения в сосудистом бассейне малого таза.

Оценка состояния гемодинамики сосудистого бассейна малого таза проведена нами у 74 больных до, в процессе (после первой, перед пятой, после десятой, двадцатой и тридцатой процедуры), через 1 и 2 мес после лечения с помощью биполярной реографии. Анализировали данные, полученные в динамике лечения, и исходные. Результаты исследования сопоставляли с соответствующими показателями у здоровых женщин (М.М. Евсеева, 1997).

Исходное состояние гемоциркуляции в исследуемом бассейне. При качественной оценке реограмм у пациенток с ХВПМ обращает на себя внимание чрезвычайно низкая амплитуда реографических волн (менее 50% калибровочного сигнала) у 59 (80%) больных. Форма волн изменчива, зачастую соседние реокомплексы существенно отличаются друг от друга у каждой второй пациентки. Восходящая часть волны (анакрота) пологая, особенно в верней части у 53 (72%) обследованных. Вершины волн плоские, закругленные, куполообразные, пилообразные у 67 (91%) женщин. Нисходящая часть волны – (катакрота) у каждой третьей выпуклая, с дополнительными волнами, слабо выраженной инцизурой, высоким расположением дикротического зубца.

Количественный анализ подтвердил и позволил уточнить данные визуальной оценки. Оцениваемые нами показатели получены путем математической обработки реосигнала при синхронной записи первой производной и ЭКГ, а также в результате двухкомпонентного анализа. У больных ХВПМ обнаружены следующие изменения реографических показателей:

– реографический индекс достоверно снижен до 0,026 Ом (у здоровых 0,073 Ом, р меньше 0,05).

– время восходящей части реоволны и время быстрого кровенаполнения не имеют достоверных отличий от аналогичных показателей здоровых женщин.

– время медленного кровенаполнения возрастает до 0,075 с (у здоровых v 0,05 с, р меньше 0,05).

– отношение времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения возрастает до 155,6 (у здоровых v 100,0, р меньше 0,05).

– время распространения пульсовой волны возрастает до 0,184 с (у здоровых v 0,159 с, р меньше 0,05).

– значения модуля упругости и скорости быстрого кровенаполнения больных ХВПМ и здоровых достоверно не различались.

– скорость медленного кровенаполнения снижена до 0,171Ом/с (у здоровых v 0,371Ом/с, р меньше 0,05).

– дикротический индекс возрастает до 87,35% (у здоровых v 71,3%, р меньше 0,05).

– диастолический индекс возрастает до 91,99 % (у здоровых v 55,9 %, р меньше 0,05).

– показатель периферического сопротивления возрастает до 101,2% (у здоровых v 64,1%, р меньше 0,05).

– амплитуда систолической фазы венозной компоненты возрастает до 0,027 Ом (у здоровых v 0,023 Ом, р меньше 0,05).

– амплитуда конечной диастолической фазы повышена до 0,008 Ом (у здоровых v 0,006 Ом, р меньше 0,05).

– средняя скорость нарастания венозной компоненты возрастает до 0,144Ом/с (у здоровых v 0,86Ом/с, р меньше 0,05).

– средняя скорость убывания венозной компоненты снижается до 0,043Ом/с (у здоровых v 0,061Ом/с, р меньше 0,05).

– индекс венозного оттока возрастает до 30,37% (у здоровых v 20,53%, р меньше 0,05).

Сравнительная визуальная и количественная оценка реограмм не выявила достоверных отличий у пациенток с метеолабильностью (по данным специального анкетирования), различными сопутствующими заболеваниями (в том числе кишечника), расстройствами менструальной, сексуальной функции и без них. Особенности начала и течения хронического воспаления, репродуктивный анамнез (наличие, количество и исходы беременностей), характер и объем предшествовавшей эндоскопической операции также достоверно не изменили величины реографических показателей.

Однако ряд факторов, представляющих особый клинический интерес, оказал существенное влияние на состояние гемодинамики сосудистого бассейна малого таза (по данным реографии).

1. Хроническая тазовая боль. У пациенток, предъявляющих жалобы на длительные, выраженные боли в нижних отделах живота, достоверно (р меньше 0,05) возрастают средние значения показателя периферического сопротивления до 128,7 (при отсутствии жалоб на боли v 100,7) и дикротического индекса до 114,6 % (соответственно, 84 %, рисунок 4.7).

2. Продолжительность заболевания. При сравнении средних значений реографических показателей в группах больных с продолжительностью заболевания менее и более 5 лет выявлены достоверные (р меньше 0,05) различия по величине реографического индекса (при продолжительности менее 5 лет v 0,03 Ом; более 5 лет v 0,25 Ом), скорости медленного кровенаполнения (соответственно, 0,228 Ом/с и 0,138 Ом/с) и дикротического индекса (74,59% и 114,72%, рисунок 4.8).

3. Распространенность спаечных изменений по данным лапароскопии (Hulka et al., 1978). В группе пациенток с IV степенью спаечных изменений (по сравнению с группой с I степенью) достоверно (р меньше 0,05) снижаются реографический индекс до 0,018 Ом (при I степени v 0,026 Ом) и скорость медленного кровенаполнения до 0,103 Ом/с (при I степени v 0,165 Ом/с, рисунок 4.9).

4. Пальпаторно определяемые изменения в малом тазу. При сравнении данных реографии пациенток с выраженными и незначительными пальпаторно определяемыми при двуручном исследовании спаечными изменениями мы выявили у первых достоверное (рменьше 0,05) снижение реографического индекса до 0,01 Ом (при незначительных спайках реографический индекс составил 0,03 Ом), скорости быстрого кровенаполнения до 0,18 Ом/с (соответственно, 0,25 Ом/с) и скорости медленного кровенаполнения до 0,1 Ом/с (0,23 Ом/с).

Пальпаторно определяемые признаки венозного застоя также нашли отражение в данных реограмм. При наличии таких признаков достоверно возрастали значения следующих показателей: показателя периферического сопротивления до 136,0 (при отсутствии признаков венозного застоя v 95,19), дикротического индекса до 122,4% (соответственно, 70,48 %) и диастолического индекса до 126,8% (83,3%).

При сравнении реограмм пациенток с различным вариантами положения матки (deviatio, positio) достоверных различий не выявлено.

5. Неустойчивый сосудистый тонус (ВСД по гипотоническому типу в анамнезе). Сравнение данных реографии сосудистого бассейна малого таза у пациенток со стабильным сосудистым тонусом и указанием на эпизоды понижения АД позволило выявить достоверное (р меньше 0,05) повышение времени распространения пульсовой волны до 0,199 с (при устойчивом тонусе сосудов – 0,168 с, рисунок 4.10).

Влияние КВЧ-терапии на гемодинамику сосудистого бассейна малого таза. Под влиянием КВЧ-терапии реограммы пациенток с ХВПМ претерпевали существенные изменения. Особенностью влияния ЭМИ КВЧ явилось отсутствие значимой реакции на первую процедуру. Изменения гемодинамических характеристик начинались только к 4-5 (при интенсивном режиме) или 6-7 (при однократных воздействиях) дню лечения. Так, при сравнительной оценке данных реографии, полученных до начала лечения, после первой и перед пятой процедурой, достоверных различий в значениях реографических показателей не было.

Дальнейшая динамика такова: в основной группе при интенсивном режиме КВЧ-терапии после десятой процедуры у 12 больных (29%) при визуальной оценке выявлено изменение формы вершины и катакроты, характерное для некоторого снижения тонуса и облегчения венозного оттока. При математической обработке данных реографии до начала лечения и после десятой процедуры достоверно (р меньше 0,05) снизились дикротический индекс до 85,6% (до лечения 87,35%), диастолический индекс до 83,56% (91,99%) и индекс венозного оттока до 22,32% (30,37%). Визуальная оценка реограмм пациенток, проведенная после двадцатой процедуры, выявила дальнейшую нормализацию формы катакроты (у 18 больных форма приобрела вогнутый вид, вершина несколько заострилась). Сравнительный анализ реограмм до начала лечения и после двадцатой процедуры обнаружил достоверные (р меньше 0,05) изменения следующих показателей: дикротического индекса до 77,2%, диастолического индекса до 81,54%, показателя периферического сопротивления до 87,1%, индекса венозного оттока до 21,81% и средней скорости убывания венозной компоненты до 0,041 Ом/с. После тридцати процедур (после курса лечения) у 37 пациенток отмечалась положительная реографическая динамика. При визуальной оценке реограмм кроме дальнейшего изменения формы катакроты появилась заостренная вершина, более крутой подъем анакроты, у 16 больных некоторое повышение амплитуды реографической волны. Сравнительный анализ выявил достоверное изменение следующих показателей реограмм: реографический индекс увеличился до 0,029 Ом (р меньше 0,01; среднее разностей 0,04 Ом, что составляет 15% от исходного значения этого показателя); отношение времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполения уменьшилось до 145,1 (р меньше 0,05; среднее разностей 10,48, что составляет 7% от исходного); скорость медленного кровенаполнения возросла до 0,192 Ом/с (р меньше 0,05; среднее разностей 0,02 Ом/с, что составляет 12% от исходного); сократились дикротический индекс (до 84,35%; р меньше 0,01; среднее разностей 22,5% – 26% от исходного); диастолический индекс (до 70,89%; р меньше 0,01; среднее разностей 21,89% – 24% от исходного), показатель периферического сопротивления (до 84,35; р меньше 0,01; среднее разностей 16,85 v 17% от исходного), средняя скорость убывания венозной компоненты (до 0,027 Ом/с; р меньше 0,01; среднее разностей 0,016 Ом/с v 37% от исходного), индекс венозного оттока (до 18,37%; р меньше 0,01; среднее разностей 12,35% – 41% от исходного, таблицы 4.4 и 4.5).

Для подтверждения предположения о том, что именно изменение показателей реограммы, отражающих состояние венозного оттока и тонуса мелких сосудов, сопутствует максимальному клиническому эффекту, проведен сравнительный математический анализ между степенью реакции (средним разностей) показателей в группах с резко выраженным и менее явным клиническим эффектом. Выявлены достоверные (p меньше 0,05) отличия степени реакции (среднего разностей) показателя периферического сопротивления (в первой группе среднее разностей между значениями показателя периферического сопротивления до и после лечения составило 30,19, во второй v 6,48); дикротического индекса (соответственно, 34,69% и 3,45%), диастолического индекса (31,1% и 11,95%) и индекса венозного оттока (17,16% и 7,32%).

Данные визуальной оценки реограмм через 1 и 2 мес после лечения выявили отчетливое увеличение амплитуды реографических волн без существенной перемены их конфигурации. Математическая обработка данных уточнила результат визуальной оценки v реографический индекс через 2 мес после лечения был достоверно (р меньше 0,05) выше своего значения сразу после лечения (РИ непосредственно после лечения 0,025 Ом, через 2 мес после лечения – 0,033 Ом). Достоверных изменений остальных показателей не выявлено (таблица 4.6).

Интересны результаты исследования компенсаторных возможностей сосудов бассейна малого таза. При проведении функциональной пробы "задержка дыхания на вдохе" происходит характерное изменение ряда параметров, (например, повышение реографического индекса с 0,027 Ом до 0,3 Ом, р меньше 0,01). Однако степень реакции (среднее разностей) показателей, отражающих тонус сосудов, выходит за рамки физиологической. Так, средняя скорость медленного кровенаполнения при фоновом исследовании составляет 0,17 Ом/с, на вдохе 0,203 Ом/с (р меньше 0,05; среднее разностей 0,033 Ом/с, что составляет 19% от фоновой величины), а дикротический индекс при фоновом исследовании был 88,11 %, на вдохе v 108,54% (р меньше 0,01; среднее разностей 20,43%, что составляет 23% от фона). После курса КВЧ-терапии адекватное увеличение локального сердечного выброса (реографический индекс при фоновом исследовании 0,027 Ом, на вдохе 0,03 Ом, р меньше 0,05) при функциональной пробе не вызывает столь выраженного спазма: скорость медленного кровенаполнения при фоновом исследовании 0,175 Ом/с, на вдохе 0,202 Ом/с среднее разностей 0,2 Ом/с, что не превышает 15% от фоновой величины (р меньше 0,05), а дикротический индекс меняется только на 19% (фон v 69,48%, вдох v 82,95%, среднее разностей 13,47%, таблица 4.7).

Функциональная проба "задержка дыхания на выдохе" оказалась неинформативной для изучения устойчивости к нагрузкам в силу малого числа достоверно меняющихся параметров.

В группе пациенток, получавших КВЧ-терапию однократно, достоверно (р меньше 0,05) после окончания курса изменились показатель периферического сопротивления (до лечения 112,6%, после лечения 96,51%, среднее разностей 16,09%, что составляет 14% от исходного), дикротический индекс (до лечения 91,5%, после лечения 83,26%; среднее разностей 6,07%, что составляет 7% от исходного), диастолический индекс (до лечения 97,3%, после лечения 85,43%; среднее разностей 11,87%, что составляет 12% от исходного) и индекс венозного оттока (до лечения 31,25%, после лечения 25,44%; среднее разностей 5,81%, что составляет 19% от исходного). Изменения реографического индекса непосредственно после лечения не произошло (таблица 4.9). Однако через 2 мес после лечения реографический индекс составил 0,027 Ом (непосредственно после лечения 0,025 Ом; среднее разностей 0,002 Ом, что составляет 12% от исходного, р меньше 0,05). Достоверных изменений других показателей не произошло (таблица 4.8).

В группе больных, получавших интенсивную КВЧ-терапию в режиме "физиоплацебо", качественная сравнительная оценка реограмм сосудистого бассейна малого таза до и после лечения не выявила существенных изменений реографических волн. При математической обработке данных найдено достоверное (р меньше 0,05) снижение показателя периферического сопротивления до 97,42%, который до лечения составлял 105,7% (среднее разностей 8,28%, что составляет 8% от исходного). Через 2 мес после лечения показатель периферического сопротивления вновь несколько возрос, приближаясь к своему значению до начала лечения: показатель периферического сопротивления непосредственно после лечения 70,33, через 2 мес – 80,01 (среднее разностей 9,7; что составляет 14%, р меньше 0,05). Реографический индекс у больных из группы "плацебо" достоверно не изменился (таблица 4.9).

Функциональная проба "задержка дыхания на вдохе" в группе "плацебо" не выявила достоверных изменений степени реакции сосудистой системы на нагрузку при сравнении данных до и после курса КВЧ-терапии (таблица 4.10).

С целью уточнения зависимости успеха коррекции нарушений кровообращения от исходной выраженности гемодинамических расстройств, нами проведен корреляционный анализ между величиной реографических показателей до начала интенсивной КВЧ-терапии и степенью их реакции в процессе лечения. Сильная положительная связь выявлена между степенью реакции реографического индекса (разность величин РИ до лечения и через 2 месяца после него) и его исходной величиной у каждой из пациенток (коэффициент корреляции 73), а также степенью реакции (разность величин показателей до и после лечения) и исходной величиной дикротического индекса (коэффициент корреляции 69), диастолического индекса (коэффициент корреляции 75) и индекса венозного оттока (коэффициент корреляции 82).

4.4. Периферическая гемодинамика до и в процессе КВЧ-терапии.

Для анализа исходного состояния гемодинамики верхних и нижних конечностей мы использовали только метод качественной визуальной оценки реографических кривых. При реовазографии обращает на себя внимание более высокая амплитуда и регулярность реографических волн (по сравнению с реопельвеограммами больных ХВПМ). Однако форма реовазограмм довольно разнообразна. Реограммы предплечий у 27 (36%) больных имели гипотоническую конфигурацию (правда, при относительно низкой амплитуде): заостренная вершина, крутой подъем анакроты и вогнутая катакрота. Реограммы голеней часто содержали признаки затрудненного венозного оттока: у 35 больных (47%) отмечена выпуклая катакрота, часто с дополнительными волнами, высоко расположенная инцизура.

Визуальный анализ кривых в процессе КВЧ-терапии не выявил каких-либо закономерностей изменения характера реографических волн. При математической обработке достоверных отличий величин реографических показателей до и после курса КВЧ-терапии не найдено (таблица 4.11).

Виргиний Михайлович Стругацкий, заслуженный врач России, главный специалист по физиотерапии в гинекологии, автор индивидуального дифференцированного подхода к выбору физического фактора, уникальный Учитель и научный руководитель ушел из жизни 1.01.04 года.

Далее обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, библиография.