+7 985 921-74-72
Быть женщиной. Возрождение традиции.
подросткам
планирующим
Клуб планирующих Мотивы зачатия Cписок рекомендованной литературы Фотоальбом младенцев истории мам история аборта и невынашивания (счастливая) история раннего невынашивания (незаконченная) "Вы – женщина" Как не зацикливаться Беременный клуб – архив встречи для планирующих "Подготовка к беременности" В мире абсурда – распространенные нонсенсы планирования Анализы "На приеме у гинеколога" "Определение овуляции" См – Если разбился ртутный градусник Комментарии опроса по БТ Планирование пола ребенка "Невынашивание беременности" "Боль при половом акте" Результаты анализов крови "Планирование в цифрах – сколько стоит ребенок" Увлажнители воздуха – ВиО Имена Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО Психология Мудрость Притчи Молитвы Чтение для души Чтение для будущих мам "Вопросы и ответы" "Справочник" – раздел Планирование Сайт для мам, потерявших своих детей
беременным
Cписок рекомендованной литературы Беременный клуб См – слайд-шоу "Наши дети" "Живой ультразвук" – с движением и комментариями – 19,3 Мб Фотоальбом младенцев и истории мам УЗИ-галерея беременности Календарь беременности Трудовые права беременных женщин и работающих родителей Родовые сертификаты – вопросы и ответы Пособия беременным и родителям

Права беременной – (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы – основы законодательства

Как не зацикливаться Обследование при беременности Что и сколько пить беременной Инфекции мочевыводящих путей у беременных Заложенность носа при беременности Боли в горле во время беременности Увлажнители воздуха – ВиО Эфирные масла от растяжек Архив занятий Беременного клуба – Подготовка к родам Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор Роды – популярная статья Приданое новорожденного и мамы Сумка в роддом Подготовка промежности Подготовка шейки к родам Настрой на благополучные роды Подготовка к домашним родам Гимнастика для беременных Дыхательные упражнения Методика Ламаза Родовые позиции Мужчина и роды Лекции по подготовке к родам Роддома Роды – фотографии и фильмы Роды после кесарева сечения Стволовые клетки Многодетность Православная мать Товары для мам и малышей Беременность в Санкт-Петербурге Шкала Апгар Восстановление после родов Питание беременной и кормящей Сайты по беременности УЗИ и беременность Результаты опроса по УЗИ во время беременности Ранние сроки беременности Инфекции во время беременности Беременность и вождение автомобиля Прививки Медицинская генетика Дайджест по беременности и родам Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп "Роды без страха" – Г.Дик Рид Родить и Возродиться Мы ждем ребенка (Серзы) Исповедь маленького негодника Позы для занятия сексом во время беременности Лекарства при беременности "Молочница при беременности" "Кесарево сечение" Притчи Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе Трудовой кодекс для беременных Права пациента Беременность и компьютер – законодательство Лечение бронхита при беременности Бронхиальная астма и беременность Патология щитовидной железы Железодефицитная анемия и беременность Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам Отдых с детьми на море Трудовые права беременных женщин и работающих родителей Раздел Педиатрия Детский гинеколог Вульвовагинит у девочек Молочница Атопический дерматит Функциональные запоры у детей Рефлексы новорожденного Гипотиреоз у новорожденных Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии Желтухи новорожденных Хирургическая патология новорожденных Педиатр Увлажнители воздуха – ВиО Рефлексы новорожденного Лечение коньюнктивита у детей Гемофилия Грудное вскармливание Прививки Инфекции Дети – полезные ссылки Cлинг Жизнь без подгузника Cовместный сон Плавать раньше чем ходить Массаж Игры Новости информеров о детском здоровье Колыбельные Фотоальбом Книги для родителей online Дневник мамы Помощь детдомам и больным детям Семейная и детская психология Детская психология – развитие Анатомия и физиология Половое созревание девушек Половое созревание юношей Начало половой жизни Cовременная контрацепция Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

О себе

Благодарности

Возможности

Клуб

Мысли

Дневник доктора

Обратная связь

Семейные байки

Мои младенцы

   – галерея УЗИ
   – животики
   – младенцы
   – мамы
   – папы
   – истории
   – дневник мамы

Запись на прием
только по личному
согласованию:

info@myriamm.ru

г.Москва




Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы

В мире абсурда










– биохимия

– липидный спектр

– группа крови, резус-фактор

– общий клинический анализ крови

– гемостазиограмма

– гормоны

– онкомаркеры

– иммунология

– гепатиты

– инфекции





Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана





кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С



актиномикоз

птичий грипп

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки





Аннотации

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия





Вы – Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Мотивы зачатия

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Путешествия с детьми, отдых на море на море

Младшие дети: повторная беременность, роды, грудное вскармливание, взаимоотношения детей

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии





Tуберкулез

Статистика, эпидемиология (о значимости проблемы)

Туберкулез у детей

Врожденный туберкулез

Новый метод диагностики туберкулеза

Туберкулез и беременность

Туберкулёз является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Около 1/3 населения планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. По данным ВОЗ, в 2000 г. было выявлено 8,3 млн. новых случаев инфекции и зафиксировано 1,8 млн. случаев летальных исходов от туберкулёза, что ставит данную инфекцию на второе после ВИЧ-инфекции место среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. Свыше 95% случаев инфекции и 98% летальных исходов приходится на развивающиеся страны. За период с 1997 по 2000 гг. в России отмечался ежегодный рост заболеваемости данной инфекцией на 9%.

Все вышеперечисленное обуславливает важность проведения своевременных и адекватных профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий.

Furin J.J., Johnson J.L. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 2005; 11(3):189-194. (http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1201)

Туберкулез у детей

В. М. Делягин, доктор медицинских наук, профессор, А. А. Гаврилов, кандидат медицинских наук, В. Х. Сосюра, Е. М. Делягина, А. Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор НИИ детской гематологии, РГМУ, Москва

Если в предыдущие два десятилетия отмечалось снижение показателей заболеваемости и смертности от ТБ, то сейчас ситуация тревожна: около 1/3 населения мира инфицированы микобактериями ТБ. Даже в ранее благополучных странах выражены негативные тенденции. Так, за последние 5 лет заболеваемость ТБ выросла в Испании на 28%, в Норвегии – на 21%, в США – на 20%, в Нидерландах – на 19%, в России – на 70%. Особенно настораживают сведения об опережающем подъеме показателей заболеваемости среди детей в возрасте до 5 лет. Поскольку ТБ-инфекция у детей чаще всего обусловлена контактом со взрослым больным, этот рост является показателем состояния здоровья взрослых; с другой стороны, инфицированные дети образуют многочисленную группу риска для реактивации инфекционного процесса в будущем.

Этиология

Заболевание ТБ вызывается микобактериями (МТБ) человеческого типа. Как правило, источник инфекции – больной взрослый, способный создать высокую концентрацию МБТ в мокроте и длительно поддерживать ее в воздухе при форсированном выдохе (кашель, смех, разговор). Ребенок редко оказывается в начале эпидемиологической цепочки в связи с непродуктивностью кашля. Поэтому в случае выявления больного ребенка источник надо искать среди взрослых. Возможно заражение и МБ другого типа, например бычьего; заражение ТБ крупного рогатого скота после употребления молока больных животных.

Эпидемиология

Подъем заболеваемости ТБ обусловлен, видимо, несколькими причинами. Это результат социальных потрясений, переживаемых населением огромных областей, что неизбежно сопровождается, наряду с разрушением системы здравоохранения, ухудшением экономических условий.

Резко изменились потоки и условия миграции населения, вектор которой направлен в сторону относительно благополучных регионов.

Имеет значение и расширяющаяся эпидемия СПИДа, гепатитов, вирус которых разрушает клеточный иммунитет, ответственный и за устойчивость к ТБ. Поэтому ТБ, как и другая оппортунистическая инфекция, может предшествовать полной клинической картине иммунодефицита человека. О распространенности ТБ у детей, по сравнению со взрослыми, известно меньше. Есть мнение, что заболеваемость ТБ у детей в возрасте до 15 лет составляет 15% всех новых случаев. По данным США, среди общего числа заболевших детей 60% – младше 5 лет. Изучение распространенности ТБ и выявление эпидемиологической цепочки вызывает большие сложности даже, казалось бы, в цивилизованной среде. Гриффит и др. приводят особенности обследования семей, живущих в госпитальном городке. У дочери одного из сотрудников был обнаружен ТБ. Предпринятое с целью обнаружения источников заражения обследование 82 человек из 12 семей выявило еще 6 неизвестных ранее случаев заболевания ТБ.

Если для взрослого человека риск заболевания после инфицирования МБТ составляет 5-10%, то для ребенка 5 лет – 25%, а для детей, контактировавших с инфекцией на 1-м году, вероятность развития ТБ достигает 100%.

Патогенез

В 95% случаев входные ворота первичной инфекции – легкие. Это объясняется преимущественно аэрозольным путем заражения в наших условиях, а также тем, что МБТ является облигатным аэрофилом и поэтому именно в легких для нее создается оптимальная среда выживания. Кроме того, легкие известны как орган, в котором интенсивно происходит жировой обмен, что облегчает МБТ построение жировой капсулы.

МБТ фагоцитируются макрофагами, но продолжают беспрепятственно размножаться в фаголизосомах. На этой стадии МБТ могут разноситься макрофагами по всему телу. Диссеминация обуславливает осложнения в дальнейшем течении ТБ, формировании легочных и внелегочных очагов с последующей возможной реактивацией.

МБТ способны сохраняться в организме хозяина десятилетиями (остаточная ТБ-инфекция), претерпевая морфологические метаморфозы, меняя во многом антигенный поверхностный набор и вызывая, соответственно, несколько иную картину воспаления с превалированием плазматических клеток и лимфоцитов, что клинически проявляется как пневмониеподобные заболевания, псориазоподобные состояния и т. д. Риск заболевания ТБ (эндогенной экзацербации инфекции) для людей с остаточными явлениями в 62 раза выше, чем в общей популяции.

Эксперименты на мышах показали, что МБТ-антигены после освобождения из лизосом абсорбируются на поверхности клеток и активируют СД4+ Т-лимфоциты. Именно эти клетки играют ключевую роль в специфическом иммунном ответе, активируют макрофаги через освобождение лимфокинов. А макрофаги, в свою очередь, способствуют дальнейшему внутриклеточному уничтожению инфекции и ее ограничению. Лимфогенная диссеминация протекает, как правило, бессимптомно. ТБ внутригрудных лимфоузлов (ЛУ) – наиболее характерная клиническая форма первичной ТБ-инфекции у детей, особенно в младшей возрастной группе. При этом в 1/2 случаев заболевают грудные дети в возрасте до 1 года. Через 6-8 недель формируется инфекционная аллергия (реакция Манту становится положительной). В период до 5 мес. формируется первичный комплекс, его осложнения появляются обычно через 8-12 мес. ТБ-поражение костей развивается обычно не ранее 3 лет после инфицирования, а специфическое поражение почек и кожи крайне редко наблюдается ранее 5 лет, иногда отодвигаясь на 25-й год после первичного инфицирования.

Клиническая картина

Первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается по “виражу” туберкулиновoй чувствительности. Поэтому основная проблема туберкулeза в педиатрии – это не грубые очаговые формы (каверны, туберкуломы), а начальные малосимптомные проявления. Время развития первичного комплекса варьирует от 1 до 6 мес. Классические неспецифические симптомы, наблюдаемые у взрослых (лихорадка, ночные поты, потеря массы тела), у детей могут отсутствовать. Кашель является поздним признаком. У детей в возрасте до 5 лет клиническая манифестация заболевания может быть очень разнообразной, что обуславливает трудность в дифференциальной диагностике первичного бронхолегочного ТБ. Так, у 62,5% ребят младшего возраста к моменту поступления в стационар процесс в легком протекал малосимптомно с умеренной интоксикацией и редким невыраженным кашлем. У 37,5% больных состояние было расценено как среднетяжелое и тяжелое. До установления диагноза ТБ у 60% детей первоначально ошибочно диагностировались пневмония, астматический бронхит, опухоли легких и средостения, пороки развития бронхолегочной системы.

При первичном легочном ТБ у детей поражаются хорошо вентилируемые сегменты верхней и средней долей правого легкого. Как правило, это один сегмент, но возможно поражение и нескольких одновременно. Более чем в 75% случаев первичный аффект располагается субплеврально. Параллельно развитию повышенной чувствительности к туберкулину нарастает воспалительная реакция, что проявляется увеличением инфильтрации в регионарных лимфатических узлах корней легких. Первичный аффект, лимфангоит и регионарный бронхаденит обозначаются как первичный комплекс. В 72% случаев поражаются внутригрудные ЛУ. Рентгенологически на первом плане стоит их увеличение. В подавляющем большинстве случаев в результате формирования специфического иммунитета происходит полное спонтанное рассасывание первичного комплекса. Однако у детей возможно увеличение и расплавление увеличенных ЛУ (творожистый некроз). Переход процесса на бронхи развивается в виде прорастания грануляций, казеоза и образования свищей, инфильтративно-язвенного эндобронхита. В силу слабости и податливости стенки бронхов, узости их просвета нарушается проходимость воздухоносных путей. В результате может быть сдавление бронха с локальным вздутием вентилируемого участка легкого, полное перекрытие бронха или прорыв казеозных масс в бронх с развитием инфильтративно-ателектатических поражений долей и сегментов. По данным бронхологических исследований, в 62% случаев в бронхах доминируют свищи с казеозным распадом стенки бронха и прорастанием грануляций.

При рентгенологическом исследовании определяется значительно увеличенные ЛУ в области корней и полисегментарные ателектазы, что напоминает полисегментарную пневмонию. Данное бронхолегочное поражение чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста. Такой тип осложнения является показанием для диагностической бронхоскопии. Лечебный эффект бронхоскопии заключается в освобождении просвета бронхов от слизистых пробок или казеозных масс.

Прогрессирование первичного ТБ-процесса может привести к образованию очага некроза в центре легочного аффекта, дальнейшее расплавление и разжижение которого ведет к образованию тонкостенной полости – каверны. В содержимом каверны – громадное число микобактерий. Аспирация творожистых масс из каверны приводит к бронхогенной диссеминации с аспирационной специфической пневмонией. Клинически она проявляется высокой температурой, кашлем с отделением мокроты. Ранее без специфического лечения эта форма в 30-50% случаев заканчивалась летально.

У детей и подростков в 30-40% обнаруживается плевральный выпот. Он может располагаться как на стороне рентгенологически подтвержденного поражения, так и на противоположной. Выпот чаще односторонний. Возникает в следующих случаях:

прежде всего как параспецифическая реакция, сочетаясь с минимальным перикардиальным выпотом, особенно у детей до 7 лет;

за счет лимфогенного заноса инфекции;

при прорыве субплеврально расположенного очага. В клинически манифестных случаях (варианты 2 и 3) картина плеврита достаточно специфична, но прогноз, как правило, хороший. Только при хронических серозитах с их последующей организацией и кальцинацией возможны констриктивные перикардиты.

В динамике развития первичного ТБ при дефиците иммунитета возможен массивный лимфогематогенный разнос инфекции с одновременным поражением двух и более органов. Это тяжелое системное поражение известно как милиарный ТБ. Начало может быть субклиническим – трудно определяемым, или острым. Как правило, и в том, и в другом случае 30-35% пациентов туберкулин-негативны. Клинически обращают на себя внимание увеличение ЛУ и выраженная гепатоспленомегалия, лихорадка, дыхательная недостаточность. В 90% милиарного ТБ поражаются легкие. Рентгенологически вначале определяется только вуалеподобное затемнение легочных полей, затем появляется множество мелких очажков уплотнения, которые могут постепенно сливаться между собой, формируя картину “снежной бури”. Диагноз может быть установлен на основании клинико-рентгенологического исследования, быстро подтвержден пункцией костного мозга или печени. Культуральное подтверждение возможно не чаще чем у 1/3 больных. В 20-30% случаев, а у детей до 5 лет и чаще, при милиарном ТБ легких развивается ТБ-менингит, диагноз которого еще более затруднен. В 40% случаев туберкулиновые пробы отрицательны, а попытки непосредственного обнаружения кислотоустойчивой флоры в ликворе практически всегда безуспешны. Обычно в ликворе цитоз колеблется от 10 до 500 клеток/мкл, в основном за счет лимфоцитов. Уровень глюкозы снижается до 20-40 мг/дл, и значительно повышается содержание белка (>400 мг/дл). Однако сходные изменения дают и другие возбудители. Очень чувствительным и высокоспецифичным тестом является газовая хроматографическая масс-спектрометрия стеариновой кислоты МБТ в ликворе. Но это исследование может быть выполнено в единичных центрах. ТБ-менингит – тяжелейшее осложнение первичного ТБ, и при позднем лечении даже после выздоровления остаются тяжелые неврологические осложнения. Клиническая картина характеризуется тремя стадиями. В первой стадии – продромальной – определяется неспецифическая неврологическая сипмтоматика (раздражительность или сонливость, головные боли, повышение температуры). У детей раннего возраста утрачиваются свойственные им психомоторные реакции.

Вторая стадия – раздражения ЦНС. Дальнейшее ухудшение клинической картины. Нарастает менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, судороги, параличи черепно-мозговых нервов, крайнее оживление мышечных рефлексов). Выраженное поражение мозга проявляется “выпадением” 3-ей, 6-ой и 7-ой пар черепно-мозговых нервов.

В третьей стадии – парезов и параличей – развиваются геми– и параплегии, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности вплоть до мозговой комы. Возможен летальный исход. Не исключена сообщающаяся гидроцефалия и неадекватная реакция АДГ.

Туберкулома – локальная форма поражения ЦНС. В районах с высокой распространенностью ТБ ее необходимо учитывать в дифференциальной диагностике объемных внутричерепных образований. Одна из наиболее частых внелегочных манифестаций первичного ТБ – цервикальный лимфаденит. Поражение, как правило, одностороннее. Локализуется непосредственно под углом нижней челюсти, в паратонзиллярных и субмандибулярных ЛУ. При этом инфекция исходит из паратрахеальных ЛУ, а не из тонзиллярного первичного очага, который встречается крайне редко. Без лечения ЛУ значительно увеличиваются в размерах, расплавляются с образованием свищей. При этом показано как можно более раннее хирургическое удаление пораженных ЛУ, чтобы избежать образования свищей с последующим формированием обезображивающих звездчатых втянутых рубцов. Шейный лимфаденит, вызванный МБТ человеческого типа, встречается с частотой 10% у детей в возрасте до 5 лет. Значительно чаще обнаруживаются нетуберкулезные МБ, особенно птичьего типа Scrofulaceulm malmoence. В эпидемиологически и социально благополучных регионах МБ шейный лимфаденит составляет 50-60% всех случаев шейных лимфаденитов у детей младшего возраста.

ТБ-остит – позднее осложнение первичной инфекции. Чаще поражаются позвонки (обычно два-три рядом расположенных), затем коленные, бедренные и локтевые суставы. Для детей младшего возраста типично поражение фаланг, что создает большие сложности в дифференциальной диагностике с ювенильным ревматоидным артритом. В этом же возрасте возможно образование ТБ-очагов просветления в плоских костях (туберкулез Юинга), рентгенологически напоминающих гистиоцитоз.

Следует особо подчеркнуть, что т. н. “туберкулезная интоксикация”, описываемая как детский вариант ТБ, не является особой формой заболевания. Первичный очаг так же локализуется в легких, но в силу своего размера не фиксируется современными методами исследования.

Заболевания, вызванные нетуберкулезными МБ

Истинная распространенность этих состояний неизвестна. Т. н. атипичные МБ (в настоящее время идентифицировано не менее 100, патогенными для людей признано около 45) пребывают в почве, воде, продуктах, их источником могут быть люди, птицы, рыбы, пресмыкающиеся и теплокровные животные. Основные группы этих МБ и вызываемые ими заболевания суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые нетуберкулёзные МБ и вызываемые ими заболевания у детей

M. avium (комплекс) – Лимфаденит, лёгочная инфекция, диссеминированное поражение по типу сепсиса, оститы

M. scrofulaceum – Лимфаденит

M. kansasi – Лимфаденит; лёгочная инфекция; язвенный колит; неуклонно прогрессирующее заболевание, напоминающее ретикулоэндотелиоз

M. marinum – Кожная инфекция – “гранулёма пловцов”

M. fortulitum – Лимфаденит; кожная инфекция; инъекционные абсцессы; раневая инфекция

M. chelonei – Лёгочная инфекция; кожные поражения; раневая инфекция; инъекционные абсцессы

M. xenopii – Тонзиллит (?)

M. ulcerans – Кожные поражения (язва Бурулли)

Нетуберкулезная МБ-инфекция типична для детей, стариков, иммуно-скомпрометированных пациентов, людей, находящихся в плохих социально-экономических условиях. Большинство указанных возбудителей устойчиво к применяемым противотуберкулезным препаратам, дает перекрестные положительные реакции Манту со стандартным туберкулином. При этом папула невелика (менее 10 мм) и часто рассматривается как ложно-положительная или как результат “вакцинальной аллергии”.

Диагностика

Диагноз основывается на анамнестических и эпидемиологических данных и результатах клинических исследований [3]. При каких же клинических признаках педиатр должен думать о ТБ?

Прекращение прибавки массы тела, постепенное похудение, апатия на протяжении 2-3 мес. Интермиттирующая температура (температура становления), фликтенулезный конъюнктивит, узловатая эритема.

Немотивированное изменение настроения и поведения, раздражительность, головные боли с тошнотой.

Длительное и затянувшееся выздоровление после кори, коклюша, скарлатины или другой интеркуррентной инфекции.

Плевральные боли, выпот.

Затрудненное хриплое дыхание, иногда упорный кашель.

Вздутие живота, асцит.

Плотные и безболезненные образования в брюшной полости.

Безболезненное увеличение периферических ЛУ, окруженных более мелкими ЛУ (симптом “солнечной системы”).

Любой абсцесс периферических ЛУ, особенно развившийся постепенно.

Подкожные абсцессы или язвы на коже, не имеющие видимых причин.

Затруднение сгибания и наклона, ригидная болезненная спина, ее деформация и опоясывающие боли.

Признаки объемного внутричерепного образования или энцефалита, менингита.

Безболезненная гематурия или стерильная пиурия у ребенка.

Кроме того, в группу риска входят дети, получающие кортикостероиды (КС), цитостатики, радиотерапию, находящиеся на гемодиализе, страдающие врожденными или приобретенными синдромами иммунодефицита, а также все часто и длительно болеющие дети.

Кожные ТБ-пробы. Через 6-10 недель после первичной инфекции развивается специфическая клеточно-обусловленная гиперчувствительность. После внутрикожного введения очищенного стерильного фильтрата культуры МБТ через 48–72 часа появляется местная аллергическая реакция с индурацией. Позитивной реакцией с 2 ТЕ считается индурация в 5 мм и более. Кожная туберкулиновая проба – единственное подтверждение первично обнаруженной инфекции, хотя она и не является абсолютно специфичной. Частота ложно-положительных реакций составляет 10-15%, ложно-отрицательных – 10-30%. Ложно-отрицательные результаты нередки у малышей, а также у детей, чей иммунный ответ подавлен вирусными инфекциями, другими заболеваниями или ятрогенной иммуносупрессией.

Рентгенологическая диагностика ТБ стоит дорого, обнаруживает только сравнительно далеко зашедшие случаи и, по рекомендациям ВОЗ, оправдана только в регионах с высокой распространенностью ТБ. Бактериологическое подтверждение – единственное специфическое подтверждение ТБ-инфекции. Патогенетические особенности ТБ в детском возрасте чрезвычайно затрудняют поиск МБТ. Первичная инфекция у детей, как правило, пауцибациллярна. Поэтому непосредственное микроскопическое подтверждение кислотоустойчивой палочки удается не чаще чем в 30% (у взрослых частота положительной реакции достигает 60%). Непосредственное микроскопическое обнаружение МБТ в мокроте возможно только при ее концентрации в 5000 микробных тел в 1 мл. Такой уровень наблюдается при наличии очагов ТБ (каверна, ТБ-эндобронхит), непосредственно открывающихся вовне. Для диагноза оказывается недостаточной микроскопическое обнаружение кислотоустойчивой палочки в мокроте, промывных водах желудка или в бронхиолярной лаважной жидкости. Так, при хронических неспецифических заболеваниях легких из промывных вод нередко выделяется М. xenopii, не имеющая патогенетического значения, следовательно, необходимо дополнительное типирование палочки.

Поскольку изменения могут рентгенологически ограничиваться увеличением ЛУ ворот легкого, то достаточный объем мокроты получить бывает сложно, а у детей в возрасте до 5 лет вообще невозможно. В таких случаях применяют исследование промывных вод желудка, в которых МБТ обнаруживаются даже чаще, чем в лаважной жидкости. Промывание желудка проводят трехкратно в разные дни. Важно провести эту процедуру сразу же после пробуждения ребенка до его подъема, чтобы проглоченная мокрота не прошла в кишечник. 50 мл раствора стерильной поваренной соли вводят через зонд в желудок, а затем его аспирируют. Очень важно быстро передать материал в лабораторию и тут же его обработать, т. к. МБТ не выдерживают длительного нахождения в желудочном соке. Если нет возможности провести немедленное исследование, то раствор стабилизируют 2 мл 30%-ный раствора тринатрийфосфата. Окраска для микроскопических исследований проводится по способу Циля–Нильсена или ауроминфлюоресцеином, который более чувствителен, чем традиционный.

Культуральный рост на плотных средах требует трех-четырех недель и более, из-за длительного цикла развития МБТ (более 20 час). Новые методики роста на жидких средах занимают две недели. Определение роста проводится при этом не визуально, а радиометрически путем измерения маркированного углекислого газа, выделяющегося из С14-пальмитиновой кислоты. Нерадиоактивные методики основаны на изучении потребления О2 с помощью флюоресцентного индикатора.

Уже около десяти лет применяют молекулярно-биологические методы выделения МБТ в клиническом материале. Медленный рост МБТ заменяется в этих реакциях быстрым размножением нуклеиновой кислоты. Наряду с полимеразной цепной реакцией используется лигазная цепная реакция и другие. Высокая чувствительность реакций несет в себе риск ложно-положительных заключений вследствие лабораторной контаминации. Большое значение для эпидемиологических исследований имеют молекулярно-генетические исследования. Они позволяют определить соответствие двух изолятов МБТ одному клону, тем самым проследив эпидемиологическую цепочку. Кроме того, легко различаются супер– и реинфекция.

Лечение

Для успешного лечения необходимо жесточайшим образом соблюдать принципы, обусловленные микробиологией и патогенезом ТБ.

Для исключения развития резистентности следует назначать как минимум три препарата, к которым чувствительны МБТ, т. к. в каждой популяции есть небольшое количество микробов, которые первично резистентны по отношению к лекарственным препаратам. Для изониазида частота первичной резистентности составляет 1:106 бактерий, для рифампицина – 1:108. Вероятность того, что бактерия окажется первично резистентной к этим двум препаратам, будет составлять сумму отдельных вероятностей (1:1014) и теоретически исключена. Это особенно важно при осложениях, первично прогрессирующем легочном ТБ, при милиарном ТБ, при которых число возбудителей в организме значительно превышает 106. Если отдельные возбудители к началу лечения уже устойчивы к одному препарату, то присходит селекция и ко второму (вторичная резистентность). Это механизм развития мультирезистентных штаммов. Поскольку в организме возможно присутствие различных МБТ, то необходимо использование средств, действующих на разном уровне. Преимущество имеют бактерицидно действующие препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, которые вместе с этамбутолом составляют группу первого выбора. Этамбутол в низких нетоксичных дозах действует только бактериостатически и служит для предотвращения формирования резистентности. Изониазид особенно эффективен в отношении экстрацеллюлярных возбудителей. Рифампицин воздействует и на неактивные МБТ, а пиразинамид действен в кислой среде макрофагов.

При неосложненном легочном ТБ по рекомендации Американской академии педиатрии и Немецкого общества педиатров рекомендуется использовать три-четыре препарата с ежедневным приемом рифампицина, изониазида и пирозинамида в течение 2-х мес. Затем назначают рифампицин и изониазид еще на 4–7 мес. При 9-месячном лечении у 99% пациентов не возникает рецидивов.

Если ежедневный прием препаратов невозможен, то следует принимать их дважды в неделю. Если есть основания говорить о резистентной форме, то применяют еще и четвертый препарат (например, этамбутол). Лечение резистентных форм должно длиться не менее 12–18 мес.

Тяжелые внелегочные поражения (менингит, милиарный ТБ, остеомиелит) требуют инициальной терапии тремя-четырьмя препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин) в течение 2-3 мес. Затем назначают изониазид, рифампицин и пиразинамид еще на 8-10 мес. Стрептомицин и рифампицин при менингитах проникают через гемато-энцефалический барьер, но концентрация этамбутола в мозге остается низкой. При ТБ-менингитах назначают поддерживающую терапию кортикостероидами (1 мг/кг массы тела в сутки). КС даются обычно в течение двух недель с последующей отменой. Прием КС приводит к уменьшению смертности и отдаленных неврологических последствий. КС рекомендуют и при значительном отеке ЛУ со сдавлением больших бронхов, при эндобронхиальном ТБ, при плевритах и перикардитах с целью уменьшения экссудации.

Лечение других внелегочных проявлений ТБ не отличается от терапии первичного легочного ТБ. Особое место занимает ТБ шейный лимфаденит, т. к. полное хирургическое удаление ЛУ в 95% приводит к излечению. Для избежания рецидивов необходима и обязательная химиотерапия.

Сведений о лечении ТБ у ВИЧ-инфицированных детей очень мало. Но у взрослых с ВИЧ-инфекцией лечение ТБ проводится точно так же, как при любых иммунодефицитах, и через 9-12 мес. может привести к санации.

Врожденный ТБ крайне редок. Большинство случаев ТБ новорожденных – результат постнатального заражения от больной матери. Лечение начинается после тщательного обследования в зависимости от результатов туберкулиновой диагностики. Обязательной является люмбальная пункция. Ребенок от больной матери должен получать химиопрофилактику изониазидом.

Гиперчувствительность к туберкулину развивается у грудных детей не ранее 3-6 мес. жизни. Если в возрасте 6 мес. ребенок остается туберкулин-негативным, лечение можно прекращать. При выделении матерью МБТ ребенок должен быть изолирован до возраста 2-3 мес. (пока не сформируется иммунитет после инъекции BCG), а проводимая терапия не сделает мать бациллярно негативной. BCG можно ввести только при трехкратной негативной реакции Манту с 5 ТЕ и отрицательных клинико-рентгенологических находках.

Лечение ТБ должно обязательно включать т. н. сопроводительную терапию. Например, при лечении одним противотуберкулезным препаратом изменения печени развиваются у 5% больных, при лечении двумя – у 50%, при лечении тремя и более – у 100%.

Госпитализация ребенка с некатастрофическими вариантами ТБ, при хороших социально-бытовых условиях и уверенности врача в выполнении родителями данных им рекомендаций нежелательна, т. к. резко возрастает риск встречи с госпитальными мультирезистентными штаммами. При наличии МБТ в мокроте или промывных водах желудка, при выделении возбудителя из кожных язв, мочи или иных субстратов организма необходимо изолировать ребенка в специализированный стационар.

Школа и детский сад

Дети с первичным ТБ при условии адекватного самочувствия и отсутствия выделения МБТ могут посещать школу или детский сад даже при назначении им химиотерапии. При неблагоприятных вариантах дети могут вернуться к активной естественной жизни после эффективной химиотерапии и при благоприятной клинической картине (клинико-рентгенологические и бактериологические критерии). Дети с положительной реакцией Манту без клинических признаков ТБ могут посещать коллективы без ограничений.

Профилактика

Дети и подростки с впервые выявленной положительной реакцией Манту без клинических и рентгенологических признаков первичного ТБ должны получать в качестве профилактики изониазид в дозе 8-10 мг/кг/сутки (не более 300 мг/сутки) в течение 3-9 мес. (в зависимости от условий жизни) и до 12 мес. в случае ВИЧ-инфекции. Если есть сведения о вероятном инфицировании резистентным штаммом, профилактику желательно проводить с учетом чувствительности МБТ.

Вакцинацию ВСG (аттенуированый бычий тип) проводят с 1927 года. Прививка обеспечивает защиту от 50% легочных форм, 64-78% милиарного ТБ и 88% – ТБ-менингита. Эффект иммунизации во многом варьирует в зависимости от вирулентности штамма и состояния макроорганизма. У иммунокомпетентных лиц осложнения наблюдаются не чаще чем в 1–10% случаев. Обычно это “холодный абсцесс” и регионарный лимфаденит. Тяжелые осложнения (диссеминированная BCG-инфекция и BCG-оститы) встречаются с частотой 1-10:106 случаев, т. е. крайне редко. Вероятность осложнений коррелирует с вакцинальным штаммом.

В заключение необходимо сказать, что ТБ у детей представляет особую проблему, т. к. они подвержены высокому риску заражения с возможным развитием тяжелых осложнений. Своевременная и качественная профилактика и лечение могут предотвратить развитие заболевания и привести к полному излечению.

Источник: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=17804

Туберкулез и беременность

По данным США, в период 1985-1992 гг. у женщин детородного возраста отмечен подъем заболеваемости туберкулезом на 41%, а у беременных – в 8 раз (95:100 000 родов). Диагноз основывается на наличии микобактерий в мокроте при микроскопии, но для окончательного диагноза необходимо выделение возбудителя в культуре. У более чем половины беременных наблюдается состояние анергии с отрицательными кожными тестами. Беременность не повышает частоту заражения, не вызывает обострения заболевания даже у ВИЧ – инфицированных, хотя у них туберкулез встречается чаще. Специальных рекомендаций по выявлению туберкулеза у беременных не существует.

Врожденный туберкулез является большой редкостью: опубликовано менее 300 случаев. Более половины матерей не имеют симптомов заболевания. Средний возраст его проявления – 24 день жизни (1-84), а наиболее частые признаки: гепатоспленомегалия (76%), респираторный дистресс (72%), лихорадка (48%), ЛАП (38%), увеличение живота (24%), угнетение или возбудимость (21%), выделения из ушей (17%), папулезные высыпания на коже (14%). Большинство новорожденных имеют патологические данные рентгенографии легких, кожные тесты, как правило, отрицательны. Смертность высокая: 38%, среди новорожденных, получавших лечение – 22% .

Лечение.

Необходимо избегать назначения стрептомицина (повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов до 15%) и этионамида (тератоген). Начинать лечение следует с назначения изониазида, рифампицина, этамбутола. Последний можно заменить на парааминосалициловую кислоту (ПАСК), которая лучше переносится. Кормление грудью разрешается.

Превентивному лечению подлежат:

– ВИЧ инфицированные с туберкулиновой пробой более 5 мм

– Лица, имеющие тесный контакт с вновь выявленным случаем туберкулеза (папула более 5 мм)

– Лица с недавно выявленным инфицированием: туберкулиновая проба более 10 мм в пределах последних двух лет (для лиц старше 35 лет – более 15 мм)

– Лица с рентгенографическими данными, указывающими на фиброзный процесс в легких (папула более 5 мм)

– Лица, принимающие наркотики в/в, при кожном тесте более 10 мм

– Лица с заболеваниями, повышающими риск туберкулеза, при кожном тесте более 10 мм

Обычным режимом превентивной терапии является назначение изониазида в дозе 300 мг/сут (при необходимости – дважды в сутки в дозе 15 мг/кг, но не более 900 мг в сут) в течение 6-12 месяцев: лечение в течение года предусмотрено для ВИЧ инфицированных и при патологических данных рентгенологического исследования, в остальных случаях– лечение проводится в течение 6 месяцев.

При беременности более 28 недель профилактическое лечение возможно отложить до родоразрешения, при беременности I триместра– до II триместра. Вне зависимости от того, проводится или нет профилактическое лечение, всем беременным с положительной туберкулиновой пробой (папула более 5 мм) проводится рентгенография легких для выявления возможного активного туберкулеза. Это необходимо для своевременного начала лечения заболевания и для профилактики заражения новорожденного матерью с активным туберкулезом легких.

Источник: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/index.shtml

Лечение туберкулёза, вызванного полирезистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis, во время беременности

Согласно сообщению, опубликованному в журнале Clinical Infectious Diseases, женщин с туберкулёзом, вызванным полирезистентными штаммами микобактерий (multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB), можно лечить во время беременности без угрозы для плода. Возможно, что беременность не является противопоказанием для лечения туберкулёза, вызванного полирезистентными штаммами, хотя, несомненно, неэффективное лечение MDR-TB в период беременности может привести к высокому уровню заболеваемости как у матери, так и у ребёнка.

Как правило, для лечения туберкулёза, вызванного полирезистентными штаммами микобактерий, используются противотуберкулёзные препараты второго ряда, или резервные препараты, такие как этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацин, офлоксацин, парааминосалициловая кислота. Применение большинства противотуберкулёзных препаратов второго ряда во время беременности противопоказано, а при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

Врачи из США сообщают об опыте лечения 7 женщин с MDR-TB в период беременности, а также результаты наблюдения шести пациенток в послеродовом периоде и их детей в первые годы жизни. По результатам наблюдения все женщины родили доношенных детей. Шесть детей наблюдались в течение (в среднем) 3,7 лет. Судьба одного ребёнка неизвестна, поскольку он не наблюдался врачами по причине смерти матери от послеоперационных осложнений.

Согласно отчёту исследователей, у всех детей был нормальный вес, они не имели видимых пороков физического развития и перинатальных осложнений, несмотря на то, что четыре женщины принимали в первом триместре беременности противотуберкулёзные препараты II ряда, а ещё три пациентки — во время второго и третьего триместров.

Ни у одного из детей в неонатальном периоде не было выявлено симптомов инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis, однако, у одного ребёнка позднее развился первичный полирезистентный туберкулёз после контакта с родственницей матери, у которой была диагностирована активная форма туберкулёза лёгких.

В отличие от данного ребёнка, у которого отмечалась малая прибавка в весе и отставание в росте, у остальных детей были нормальные показатели физического развития, и не регистрировалось неврологической симптоматики. Ни у одного ребёнка не было достоверных признаков возникновения позднее проявляющейся токсичности.

По мнению исследователей, дети, родившиеся от матерей с MDR-TB, должны быть под тщательным наблюдением на протяжении 3-4 лет. Дети до четырёхлетнего возраста имеют наиболее высокий риск развития диссеминированной формы заболевания, поэтому они должны подвергаться тщательному клиническому обследованию, по крайней мере, каждые 6 месяцев для выявления признаков и симптомов туберкулёза или отставания в физическом развитии. В данном исследовании кожная проба с туберкулином проводилась сразу после рождения и в шестимесячном возрасте.

Исследователи отмечают, что для установления безопасности применения противотуберкулёзных препаратов II ряда в период беременности необходимо проведение дальнейших исследований. Не исключено, что в дальнейшем у беременных женщин, страдающих MDR-TB, появится возможность получать противотуберкулёзные препараты, не прерывая беременности. (Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: long-term follow-up of 6 children with intrauterine exposure to second-line agents. Clin Infect Dis 2005; 40: 1689-1692. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1193)

Новый тест для лабораторной диагностики туберкулёза

Широко применяющаяся вплоть до настоящего времени кожная проба с туберкулином, известная как реакция Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, проба Пирке), была впервые выполнена около 100 лет назад и является на сегодняшний день старейшим диагностическим тестом. Реакция Манту является методом исследования напряжённости иммунитета к Mycobacterium tuberculosis с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий – туберкулин. Туберкулин в его классическом виде был изобретён в конце XIX века немецким врачом Робертом Кохом, а впервые применён для диагностики в 1907 г. Пирке. Методика кожной пробы заключается во внутрикожном введении неочищенного преципитата M.tuberculosis, содержащего около 200 антигенов микобактерий, как патогенных, так и штамма, входящего в вакцину БЦЖ. При этом у сенсибилизированных лиц развивается реакция гиперчувствительности, проявляющаяся появлением в течение 2-3 дней в месте введения опухоли, размеры которой определяют результат пробы.

К недостаткам пробы относят низкую специфичность и чувствительность, что приводит к высокой частоте как ложно-положительных (при иммунизации вакциной БЦЖ или инфицировании другими микобактериями), так и ложно-отрицательных результатов. Данная проблема является особенно острой у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза, в силу отсутствия или слабой выраженности у них реакции гиперчувствительности. Проба плохо поддаётся стандартизации, неудобна в использовании, поскольку требует повторных визитов обследуемых и нередко сопровождается болезненностью и формированием шрама в зоне введения препарата.

Новый лабораторный тест диагностики туберкулёза, CLINISPOT-TB, лишён всех вышеперечисленных недостатков. Тест является модификацией методологии ELISPOT и заключается в определении количества эффекторных Т-лимфоцитов, высвобождающих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами M.tuberculosis, наличие которых свидетельствует об инфицировании данным микроорганизмом. CLINISPOT-TB обладает высокой чувствительностью, поскольку позволяет выявлять единичные Т-клетки и, таким образам, диагностировать латентную инфекцию, а также инфекцию у лиц со сниженным иммунным ответом. Высокая специфичность теста достигается использованием специфических для патогенных штаммов M.tuberculosis антигенов, что приводит к отсутствию ложно-положительных результатов у вакцинированных и инфицированных другими микобактериями лиц.

В ходе клинических исследований было показано, что культурально подтверждённая чувствительность теста CLINISPOT-TB при активном туберкулёзе достигает 96% даже у пациентов с внелёгочной локализацией процесса, в то время как чувствительность кожной пробы составляла 69%. Чувствительность теста у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 92% по сравнению с 30% для кожной пробы.

Таким образом, новый тест лабораторной диагностики обладает целым рядом преимуществ по сравнению с кожной пробой с туберкулином и позволяет эффективно диагностировать инфекцию, в том числе при латентном характере процесса и у лиц с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, CLINISPOT-TB может использоваться в качестве скринингового теста при обследовании декретированных категорий лиц.

Granger Ch. A novel laboratory test for tuberculosis. CLI 2004; Feb/Mar: 20-1.

http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1159

См. эффективность вакцины БЦЖ

___________________________________

Прививки – вакцинация детей, национальный календарь, вакцинация и беременность, осложнения, мифы, где сделать, какие выбрать, нормативные документы и тд и тп

Чтение для будущих мам и для всех ("Исповедь маленького негодника", "Родить и возродиться", "Дети пишут Богу")

Позы для занятия сексом во время беременности

"Приданое новорожденному"

"Кесарево сечение"

"Подготовка к родам – методика Ламаза"

"Правила виртуальных консультаций"

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

Анализы

Популярные статьи

"Результаты анализов крови"

Раздел "Лекарства" – лекарства, разрешенные и запрещенные при беременности и кормлении

"Кесарево сечение"

"Некорректные вопросы"

и другие разделы сайта

Myriamm, 04.10.2005
Поиск по материалам (расширенный поиск)
 
Подписка на обновления
 



Конференция

Некорректные вопросы





– общения с врачами

– диагнозов (детских и взрослых)

– планирования беременности

– беременности и родов

– мамского опыта

– клинические случаи (врачебный опыт)

Прочесть книгу

Купить книгу

Мудрость

Притчи

Лоскутки

Колыбельные

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Секреты семейного счастья

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Баловство или избалованность

Когда детей становится двое

Второй ребенок

Разлука с мамой – госпитализация. Как себя вести

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия





Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек





SOS

юридическая консультация

пособия

клиники

донорство

беременность и роды

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатры

детский гинеколог

детский ортопед

молочные железы

центры игровой поддержки при детсадах

детский досуг в Москве

консультанты по ГВ

грудное вскармливание

бассейны

увлажнители

УЗИ

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

остеопаты

фармацевт

эндокринолог

диетолог

антибиотики

андролог

оперативная гинекология

патология шейки матки

гепатиты

общая хирургия

травматолог-ортопед

стоматология

грибковые заболевания (микозы)

контактные линзы

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

права женщин (насилие)

благотворительность

флеболог





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
info@myriamm.ru
web@myriamm.ru
Rambler's Top100 Яндекс цитирования