Герпес

Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов, очень широко распространены в природе. Они могут вызывать заболевания различных видов диких и домашних животных. В настоящее время известно более 100 герпесвирусов, 8 из них выделены от человека. Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями. Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК. Характерной чертой, помогающей электронно-микроскопическому распознаванию вируса, является наличие большой оболочки, хотя в препаратах также могут присутствовать и безоболочечные вирусы.

Среди семейства Herpesviridae к человеческим патогенам относятся вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и 2 типа (ВПГ-2), вирус зостер, герпесвирус человеческий типа 6 (ВГЧ-6), цитомегаловирус человеческий (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, герпесвирусы 7 и 8 . (14)

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 1 типа (ВПГ-1) – наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму – herpes labialis) и значительно реже – поражение гениталий, а также герпетический энцефалит и пневмонит.

Вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 2 типа (ВПГ-2) – вызывает поражение гениталий, неонатальный герпес, диссеминированный герпес.

См. Генитальный герпес в акушерстве и гинекологии

Вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3) или вирус varicella zoster – вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай.

См. Вирус варицелла зостер и беременность.

Вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барр – вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка, назофарингеальную карциному, В-клеточную лимфому, синдром хронической усталости и иммунной депрессии.

Единственный резервуар инфекции – человек. Основной путь передачи – воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой.

В раннем возрасте инфекцию сопровождают стёртые проявления, либо она бывает вообще бессимптомной; первичное инфицирование в подростковом или более старшем возрасте может вызвать заболевание, известное как инфекционный мононуклеоз. Патогенез инфекционного мононуклеоза включает репликацию вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низким аффинитетом к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Значительно реже выявляют хроническую персистенцию вируса, известную как реактивированная хроническая ВЭБ-инфекция.

Состояние представлено множеством форм и встречается достаточно редко; среди них чаще наблюдают синдром хронического мононуклеоза (характерны жалобы на постоянную слабость при наличии или отсутствии каких-либо изменений лабораторных показателей). Хроническая активная ВЭБ инфекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и реципиентов трансплантатов). Наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролиферативным заболеванием либо лимфомами ЦНС. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркетта, карцинома носоглотки у мужчин некоторых этнических групп Южного Китая, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.

Механизмы развития злокачественных трансформаций, индуцированных вирусом Эпштейна-Барр, связаны со способностью инфицировать В-лимфоциты и нарушать их дальнейшую дифференцировку; при этом часть вирусного генома экспрессируется в инфицированных лимфобластах.

Диагностика: обнаружение атипичных мононуклеаров в крови, серологические методы, ПЦР.

Лечение: при инфекционном мононуклеозе, как правило, симптоматическое; вирус чувствителен к ряду противогерпетических препаратов.

Вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5) – вызывает ЦМВ-инфекцию (врожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмонит, гепатит, энтероколит при СПИДе, цитомегалия при иммунодефиците и трансплантации органов).

Вирус проникает в организм через слюну при поцелуях и через секреты гениталий при половых контактах, через грудное молоко и при использовании нестерильного шприца, при трансплантации органов и переливании донорской крови, при использовании донорской спермы и яйцеклеток. Предполагают, что главным хранилищем вирусов являются мононуклеарные фагоциты – моноциты и макрофаги, а так же эпителиоциты слюнных желез и почечных канальцев, гепатоциты и некоторые другие клетки.

Заражение цитомегаловирусом может произойти ещё в период внутриутробного развития плода. Необходимым условием заражения плода является вирусемия беременных. Если плод заразился этим вирусом в утробе матери, то это будет врождённая цитомегаловирусная инфекция. У таких детей может быть желтуха, увеличиваются печень и селезёнка, могут быть тяжёлые врождённые пороки, иногда несовместимые с жизнью. Инфекция может протекать и бессимптомно, но у 5-25% таких детей в последующие несколько лет может наблюдаться снижение слуха, нарушения психики, могут появиться аномалии глаз. Если ребёнок заражается во время или через небольшой промежуток времени после рождения, то он плохо прибавляет в весе, у него может развиться гепатит, анемия, появиться сыпь.

В подростковом возрасте цитомегаловирусная инфекция может проявить себя в виде мононуклеоза. При этом заболевании поднимается температура, появляются боли в мышцах, развивается быстрая утомляемость. У людей с иммунодефицитом инфекция протекает обычно тяжело.

Цитомегаловирусная инфекция является частым спутником СПИДа. При этом поражаются многие внутренние органы, что может закончиться смертью больного. Основные симптомы: лихорадка, недомогание, отсутствие аппетита, боли в мышцах, кашель. При поражении тонкого кишечника могут возникать язвы, которые, в свою очередь могут кровоточить или перфорировать (в стенке желудка или кишечника появится сквозное отверстие). Ретинит (поражение сетчатки глаза), вызванный цитомегаловирусом, может привести к слепоте. У человека с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция никак себя не проявляет и может не давать о себе знать всю жизнь. После пересадки органов и костного мозга активная цитомегаловирусная инфекция обычно развивается в первые четыре месяца после операции и очень часто является причиной заболеваний, и даже смерти реципиентов. Источником инфекции может стать реактивация собственного ЦМВ или повторное заражение реципиента через донорские органы, переливание крови и ее компонентов. Существует предположение, что ЦМВ-инфекция играет определённую роль в патогенезе острых и хронических реакций трансплантата против хозяина.

Диагностика: выделение вируса из мочи (тропен к ткани почек), микроскопия (клетки в виде «глаза совы»), серологические методы, ПЦР.

Лечение: современные противогерпетические препараты – ациклические нуклеозиды – обладают высокой специфичностью и неплохо себя зарекомендовали в лечении цитомегаловирусных инфекций. В последние годы обнаружены штаммы ЦМВ, имеющие двойную устойчивость к ганцикловиру и фоскарнету.

Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) – вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху – внезапную экзантему (эритема новорожденных)), синдром хронической усталости и иммунной депрессии у взрослых.

ВГЧ-6 (В-лимфотропный герпесвирус) впервые выделен в 1986 году Salahuddin в США из лимфоцитов периферической крови больных с лимфопролиферативными и иммунодефицитными заболеваниями. Основные инфицированные клетки – Т-лимфоциты. Кроме того поражаются мегакариоциты, глиобласты, В-лимфоциты. ВГ-6 имеет последовательность, гомологичную ЦМВ.

Первичное инфицирование происходит в первые годы жизни, далее следует бессимптомная сероконверсия и вирусоносительство. Реактивация вируса происходит у вышеперечисленных больных, причины до конца не выяснены. Не всякое нарушение иммунной системы сопряжено с активацией ВГ-6. У пациентов с трансплантированной почкой, которым проводилась иммуносупрессивная терапия, титр антител оставался нормальным. Можно считать, что активация ВГ-6 – это результат избирательного поражения лишь определенных субпопуляций Т-лимфоцитов, контролирующих уровень размножения вируса.

Не выявлено общих нуклеотидных последовательностей с другими человеческими герпесвирусами, нет перекрестной реакции антител. Пути передачи общие с ЦМВ и ВЭБ. Антитела регистрируются у 26% взрослых людей, среди детей до 4 лет – у 94-100%.

Клинические проявления инфекции ВГ-6:

а) В-клеточная лимфома. В 80-90% случаев В-клеточных лимфом в трансформированных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному вируса, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент.

б) Exanthema subitum (roseola infantum). Розеола детская (внезапная), или ложная краснуха – острая вирусная инфекция детей младшего возраста, вызванная ВГ-6; характерны внезапный подъём температуры, лихорадка (иногда с судорогами) и критическое разрешение через несколько дней с появлением пятнисто-папулёзной сыпи.

в) Синдром хронической усталости. Относительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу; основание для установления этиологической роли ВГ-6 – выявление специфических антител в сыворотке пациентов. Однако это положение остаётся предметом дискуссии, т.к. эти антитела можно выявить у 90% здоровых лиц.

Диагностика: выделение на культуре клеток, иммунологические методы, микроскопия.

Лечение: лечение симптоматическое, получены данные об эффективности ганцикловира.

Этиологическая роль еще двух типов – ВГЧ-7 и ВГЧ-8 точно не установлена, хотя полагают, что ВГЧ-7 ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, а ВГЧ-8 – с саркомой Капоши. (29)

Свойства ВГЧ-7: растет медленно, лишь на CD4 лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Очень часто у людей с вирусом герпеса 7 типа выделяют вирус герпеса 6 типа.

Является возможной причиной синдрома хронической усталости (Chronic Fatigue Syndrome, CFS). Полагают, что вирус герпеса человека 7 типа может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний.

Проявления заболевания: синдром хронической усталости можно заподозрить по совокупности ряда признаков: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость; повышенный уровень тревожности; депрессии; нарушение сна (фазы засыпания). На утро чувство разбитости; температура 36,9-37,3 гр. Цельсия в течение 6 месяцев; беспричинное увеличение лимфоузлов – лимфоаденопатия.

Диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА); иммунограмма, на которой можно отметить: снижение NK (естественные киллеры), увеличение CD8 лимфоцитов, ЦИК, IgG; анализ личности больного (симуляция).

Лечение: симптоматическое. Проводится невропатологом или психиатром. Заключается в противовирусной терапии и лечении, направленном на укрепление иммунитета. Профилактика: не разработана.

ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. Было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат-связанную. Показано, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+ лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной леважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

Клиника. Классическая форма проявляется в виде локализованных узлов коричнево-красного – синюшно-красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей. Выделяют следующие стадии заболевания: кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое), кожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант), генерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант), висцеральные проявления (эпидемический вариант).

Лечение. Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, применяются так же хирургическое и лучевое лечение.

По новым данным ихвестно, что существует вертикальная передача ВГЧ-8 от матери ребенку. Исследователи изучили вертикальную передачу герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши, от 89 серопозитивных матерей к новорожденным детям. Из 89 детей только у 2 был обнаружен вирус герпеса 8 типа. (39)

Согласно этим новым данным предполагается, что KSHV может передаваться во время беременности, но это возникает очень редко. Тем не менее, исследователи рекомендуют сообщать беременным женщинам о возможном риске передачи вируса и, не исключено, даже скринировать на наличие KSHV во время беременности женщин из групп риска. Однако матери должны быть предупреждены, что KSHV – только фактор риска развития саркомы Капоши, и это не означает, что вирус герпеса 8 типа – единственный фактор, обязательно приводящий к развитию саркомы Капоши.

Исследователи отмечают, что пока недостаточно информации о том, каким образом передается вирус от матери к ребенку, но полагают, что, вероятнее всего, KSHV передается преимущественно во время или после родов, а наибольшая концентрация герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши, отмечается в слюне.

Слово "герпес" (гр. – ползти) используется 25 веков. Лихорадочный герпес был описан римским врачом Геродотом в 100 г до н.э. О генитальном герпесе впервые сообщил французский врач J.Astruc в 1736 г. В конце XIX в. была показана заразность для человека жидкости из очагов герпеса на губах больных. В 1923 г. Blecfen и соавт. произвели первую попытку пассивной иммунизации герпеса. Для этой цели использовалась сыворотка людей, переболевших ветряной оспой. (36) В 1925 г. вирус был выращен in vitro.

В 1921 г. В. Lipshutz инокулировал материал из очагов генитального герпеса в кожу человека и получил клиническую картину герпеса. На основании того, что вирусный кератит легче развивался при заражении материалами из очагов генитального, чем лабиального герпеса, он предположил различия в эпидемиологии между этими формами герпеса. До него большинство исследователей предполагали наличие одного возбудителя. В начале 60-х гг. ученые Германии и США показали, что вирус простого герпеса при помощи нейтрализационного теста может быть разделен на два антигенных типа, и что существует связь между антигенным типом и местом проявления инфекции. (22)

Герпес занимает второе место по распространенности среди заболеваний, передающихся половым путем, после трихомониаза. (33) Заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций (не считая СПИДа). (3) В США проблема герпеса является одной из ведущих медико-социальных проблем уже 25 лет. (37) Генитальный герпес поражает все популяционные группы. 98% взрослого населения во всем мире имеют антитела к ВПГ-1 или 2. (7) В 7% генитальный герпес протекает бессимптомно.

ВПГ-2 в 80% является возбудителем генитального и неонатального герпеса, в 20% – ВПГ-1. Многие исследователи демонстрируют значительное увеличение частоты генитального герпеса с 60-х по 90-е гг. Причинами являются как улучшение качества диагностики, так и возрастание неонатального инфицирования (за последние 25 лет – в 10-20 раз). (22) Заболеваемость растет, опережая темпы прироста населения Земли (с 1972 по 81гг – на 16%). (37)

Частота лиц, серопозитивных к ВПГ, повышается с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом (80-100% среди взрослых с низким статусом, 30-50% – с высоким). Также частота сероположительности коррелирует с числом половых партнеров и зависит от пола. У женщин антитела к ВПГ выявляются в два раза чаще, чем у мужчин при одинаковом числе половых партнеров.

В 82% при стойких, не поддающихся терапии кольпитах, лейкоплакиях шейки матки выявляется ВПГ как один из ведущих этиологических факторов. При этом течение инфекции чаще атипично. (9)

ВПГ являются этиологическим фактором 10% общего количества энцефалитов, сопровождающихся высокой летальностью, кроме того – полирадикулитов, менингитов. Эти больные не получают должного лечения ввиду отсутствия своевременной вирусологической диагностики. (7)

Между ВПГ-1 и ВПГ-2 50% гомологии, что позволяет предположить происхождение одного от другого. Антитела к ВПГ-1 увеличивают частоту бессимптомного течения заболевания, вызванного ВПГ-2. Инфицированность в детском возрасте ВПГ-1 обычно предупреждает развитие генитального герпеса, чаще обусловленного ВПГ-2.

Вирусы герпеса, кроме varicella-zoster, передаются преимущественно при контакте жидкостей тела носителя (кровь, слюна, сперма, секрет слизистых) с чувствительными участками тела неинфицированного человека. Это осуществляется контактным (в том числе половым) и трансфузионным путями, а также при трансплантации органов (29). Передача воздушно-капельным путем и через предметы несвойственна, кроме вируса зостер, так как ВПГ легко инактивируется при комнатной температуре и высыхании, погибает при кипячении через 30 минут. (22) Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не знающих о том, что они инфицированы.

Герпетическая инфекция характеризуется отсутствием эпидемического распространения, инфекционный процесс ограничен отдельными индивидами или носит характер локальных вспышек в замкнутых коллективах. (7)

Герпесвирусы обладают способностью к инфицированию, суперинфицированию и аутоинфицированию практически любого индивида, пожизненной персистенции в нервных клетках при очень низкой смертности хозяев, способности в любое время переходить из латентного состояния в форму, заразную для окружающих, независимо от наличия или отсутствия клиники. (22)

Вирус содержит 4 сложные структуры, экранирующие часть антигенных детерминант, что усложняет и удлиняет процесс его распознавания иммунокомпетентной системой. Даже в пределах одного субклона вирионы обладают полиморфизмом и антигенной вариабельностью, обусловленными, по-видимому, особенностями механизмов репликации ДНК, возрастными особенностями иммунного ответа – у одних поражается только кожа, у других – слизистые, у третьих – ЦНС.

Вирус проникает через восприимчивые слизистые (орофарингеальная зона, шейка матки, конъюнктива, уретра, прямая кишка) или через микротрещины кожи. Далее вирус частично задерживается в очагах, а в основном восходит по периферическим нервным окончаниям в сенсорные и вегетативные ганглии, где персистирует. При культивировании из корешковых сакральных ганглиев выделяется ВПГ-2, реже ВПГ-1. Латенцией может закончиться как бессимптомная, так и манифестная инфекция. В отличие от вируса Varicella zoster, персистирующего в клетках-сателлитах нейрона, ВПГ персистирует в большом нейроне, что играет роль в склонности к рецидивам. Вирусный геном в клетках существует в кольцевой форме, скорее всего, плазмиде. (22)

Факторами, способствующими проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение или перегрев организма, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали.

Ганглиотриггерная теория активации вируса: стимул (гормональный, иммунный, физический) оказывает влияние на взаимоотношения "вирус-нейрон" таким образом, что нарушается частично экспрессия генов вирусных белков, следует продуктивная инфекция, вирионы опускаются по периферическому нерву, инфицируют эпителиальные клетки, как следствие – клиника. Однако, время, необходимое для продвижения вируса по нерву, часто слишком велико, чтобы объяснить скорость возникновения рецидива после стимуляции ганглия. Кроме того, титры антител против ВПГ в течение длительных периодов остаются на одном уровне, несмотря на рецидивы.

Кожнотриггерная теория: ганглионарные клетки производят небольшие количества вируса, которые постоянно достигают эпителиальных клеток по нервам. Защитные силы организма в норме элиминируют эти микрофокусы инфекции, но время от времени местное снижение иммунитета позволяет сформироваться клинике. Аргументы против этой теории заключаются в том, что вирус не обнаруживается в эпителиальных клетках в период ремиссии. Однако, на морских свинках и кроликах персистенция вируса в половом тракте и роговице была документирована. Возможность провокации рецидива световым или хирургическим воздействием свидетельствует скорее в пользу второй, чем первой теории. (22)

Антитела появляются через 2-5 дней после высыпаний, достигают наивысшего титра к 2-3 неделе. IgM и A – короткоживущие, через год уже не обнаруживаются, IgG циркулирует в крови несколько лет. Клетки, зараженные ВПГ, синтезируют специфические антитела, разрушающие компоненты системы комплемента. При этом активация комплемента осуществляется по альтернативному пути. (14) Происходят нарушения иммунокомпетентной системы: снижается продукция иммуноглобулинов как во время рецидивов, так и при ремиссии. Т-лимфоциты-супрессоры преобладают над Т-киллерами, так как ВПГ лимфотропны, снижают пролиферативную активность лимфоцитов, активность естественных киллеров.

Рецидивирование встречается у людей, имеющих специфический комбинированный иммунодефицит лимфоидного типа. (37) Вирусная инвазия контролируется системой интерферонов – специфических иммуноглобулинов, вырабатываемых В-лимфоцитами и Т-киллерами. Действие интерферонов не ограничивается нарушением репродукции вируса. Интерфероны выступают в качестве иммуномодуляторов эффекторного звена фагоцитоза, влияя на прямую цитотоксическую реакцию Т-лимфоцитов, на опосредованный антителами лизис инфицированных клеток Т-лимфоцитами, мкрофагами, полиморфно-ядерными лейкоцитами. По данным многих авторов, при рецидивирующем герпесе снижается способность лейкоцитов вырабатывать интерфероны в 100 раз во время рецидива и в 10 раз во время ремиссии. (36) По другим данным, при рецидивировании отмечается неправильный спектр интерферонов (нарушение физиологической пропорции альфа– и гамма– интерферонов в пользу альфа-). (37) Кроме того, нарушение системы интерферонов происходит не только на уровне их продукции, но и при проявлении биологического действия – снижение антиоксидантных свойств плазмы, активация протеолитических ферментов плазмы больных рецидивирующим герпесом может приводить к снижению уровня интерферонов при нормальной и даже повышенной их продукции. (3)

Специфические противовирусные антитела у больных рецидивирующим герпесом в основном представлены IgM (короткоживущие, слабоавидные), а не IgG.

Кроме того, обнаружено угнетение и фагоцитарного звена в стадии ремиссии у больных рецидивирующим герпесом, проявляющееся в снижении абсолютного числа моноцитов циркулирующей крови и истощении окислительно-восстановительного потенциала нейтрофилов. (7) Отмечено свойство ВПГ паразитировать не только за счет лимфоцитов, но и адсорбироваться на поверхности, а затем проникать в цитоплазму микроорганизмов, в частности, гонококков. Локализация ВПГ в гонококках предохраняет его от воздействия защитных сил организма, в силу чего формируется специфическая невосприимчивость. Вирус может переживать неблагоприятные периоды, а сочетанная инфекция может усиливать воспалительный процесс в урогенитальном тракте. (10)

Развитие ацикловирустойчивости может быть связано с появлением новых штаммов вируса. Чувствительность к ацикловиру при пассировании в культуре клеток в присутствии препарата снижалась в 10 раз на девятом пассаже. Формирование резистентности ВПГ при использовании высоких доз ацикловира происходило медленнее. Изолированность, свойственная природным популяциям вируса, приводит к тому, что отдельные субпопуляции, находясь в различных условиях существования, претерпевают адаптивные сдвиги и генетически расходятся. (7)

Белковые продукты сверхранних генов ВПГ приводят к трансактивации генов ВИЧ и стимуляции его репликации при прямом взаимодействии с промотором. Люди с герпетической инфекцией чувствительны к ВИЧ и более восприимчивы к последующему развитию острой ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями.

Антитела к ВПГ обнаруживаются у 76,9% женщин с дисплазией в РСК и у 96,2% – в РН, при начальном раке – у 68 и 93,6%, при выраженном – у 90 и 100% соответственно. При помощи РИФ обнаружено прогрессирующее увеличение частоты обнаружения антигенов в зависимости от тяжести опухолевого процесса (27). Наблюдалась характерная особенность изменения кольпоскопической картины в процессе противогерпетического лечения: не уменьшение размеров патологического очага, а постепенное его изменение от более высокоатипического к менее атипическому. Исследования свидетельствуют о наличии связи между герпетической инфекцией гениталий и онкологическими заболеваниями шейки матки.

Однако прямых доказательств этиологической роли ВПГ в развитии рака шейки матки нет. Считается, что ВПГ-инфекция сопровождается развитием фоновых процессов шейки матки (в 30%).

Первичная инфекция в 65% протекает бессимптомно. Обычно протекающая доброкачественно герпетическая инфекция может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно при ее возникновении на фоне приобретенного или физиологического иммунодефицитного состояния, как это происходит у новорожденных.

Следует отличать первичный эпизод герпетической инфекции при отсутствии указаний на генитальный герпес в анамнезе от истинно первичного генитального герпеса – действительно первой встречи организма с вирусом. Основной критерий – титр антител и его нарастание (1/2 с повышением до 1/32 -1/256 – истинный первичный генитальный герпес, 1/32 – 1/164 с повышением или без – первое клиническое проявление латентной инфекции). (22)

Инкубационный период – 7 дней.

Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение первой недели. Продромальный период присутствует в 50% – сакральная невралгия, парестезия, жжение в генитальной области в течение 24 часов. Лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание, миалгии – общие проявления. Достигают пика через 3-4 дня. Местные симптомы – отдельные или сгруппированные везикулы величиной 2-3 мм на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрушением и образованием эрозивной поверхности с полицилиндрическими очертаниями; боль, зуд, дизурия, вагинальные выделения, цервицит, болезненный паховый лимфаденит. Характерная локализация генитального герпеса у женщин: малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки.

Длительность вирусовыделения – 12 дней (концентрация более 10 млн вирусных частиц на 0,2 мл инокулята). Время от образования очагов до корок – 10 дней. Поэтому необходимо воздерживаться от половых контактов до полной эпителизации очагов (до 20 дней у женщин). (22)

Вторичная вирусная инфекция протекает менее выраженно: короче длительность клиники (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней (концентрация 100-1000 вирусных частиц на 0,2 мл инокулята). Длительность эпителизации составляет всего 4 дня.

При ВПГ-1 рецидивы в течение года возникают у 60% больных, при ВПГ-2 – у 90%, чаще рецидивы возникают у людей с высоким титром антител. Титр антител коррелирует с тяжестью течения. Средняя частота рецидивов – 4-5/год (от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений). Частота рецидивов – основной критерий классификации герпетической инфекции по степени тяжести: до двух раз в год – легкая степень, 4-5 раз в год – средняя степень, ежемесячно – тяжелая степень. (33)

Существует классификация характера рецидивов, в которой выделяют 3 типа течения генитального герпеса:

Аритмичный тип характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах – от 2-3 недель до 4-5 месяцев.

Для монотонного типа характерны частые рецидивы с малоизменяющимися ремиссиями. К этому типу можно отнести менструальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является стихающий тип генитального герпеса. Его отличают увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов. (33)

До конца не выяснено, считать осложнением или вариантом развития генитального герпеса местное распространение вируса и вовлечение экстрагенитальных областей (поражение ЦНС, кожи). Скорее, это результат аутоинокуляции, чем виремии (близость пораженных областей к гениталиям, появление их в ходе заболевания). Однако, иногда возможна гематогенная диссеминация, вызывающая воспалительные заболевания органов малого таза. Единственным истинным осложнением генитального герпеса, видимо, является вторичная инфекция. (22)

Генитальный герпес может сочетаться с другой локализацией высыпаний. Первичный генитальный герпес без экстрагенитальных герпетических поражений в анамнезе протекает значительно тяжелее. У многих больных после возникновения генитального герпеса высыпания на других участках тела прекращаются.

Атипичные формы генитальной герпетической инфекции обнаруживаются в 30-60% случаев, характеризуются поражением не только кожи и слизистых, но и матки с придатками. При этом нередко развивается бесплодие. (6) Клинические критерии, позволяющие заподозрить ВПГ-инфекцию: стойкий зуд и жжение вульвы, обильные бели, не поддающиеся традиционным методам терапии, стойкая лейкоплакия и псевдоэрозия шейки матки, гранулезный кольпит, хроническое воспаление придатков матки, указания на привычное невынашивание беременности или рождение детей с врожденными пороками ЦНС. В 82% диагноз генитального герпеса подтверждается. (9)

В зависимости от локализации выделяют три стадии герпетического процесса:

I cтадия – поражение наружных половых органов.

II стадия – поражение влагалища, шейки матки, уретры.

III стадия – поражение матки, придатков, мочевого пузыря.

Описаны случаи острой задержки мочи (синдром Элсберга) у больных с тяжелым генитальным герпесом. Неврологической основой задержки мочеиспускания являются волевые усилия больной из-за боязни развития болей в связи с изъязвлением в области вульвы и уретры.

Считается, что через 63 года после заражения вирус целиком элиминируется из организма. У 52% имеется микст-инфекция (+ хламидии, микоплазмы). И наоборот, при хламидиях и т.д. – в 70% находят ВПГ.

1. В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типирование. Чувствительность – 80-100%, специфичность – 100%. Результаты можно получить через 2-5 дней.

2. Полимеразная цепная реакция – метод быстрой диагностики, он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%). Необходимое время – 1-2 дня.

3. Обнаружение антигенов производится быстро (1-2 часа), но имеет 70-75% чувствительности и 90% специфичности.

4. Серологические методы диагностики. Большинство доступных коммерческих серологических тесты не точно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Таким образом, подобная серологическая диагностика представляет интерес только при неонатальном герпесе, где необходимо зарегистрировать возрастание IgG в двух последовательных исследованиях при наличии IgM, и при выявлении первичной герпетической инфекции у матери (для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания).

В некоторых лаборатория сейчас уже доступны раздельные анализы на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. Единственный типоспецифический белок на поверхности ВПГ-2 – гликопротеин G-2 – используется в ИФА для обнаружения ВПГ-2 – специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (100%) были достигнуты с помощью этих типоспецифических серологических тестов. Необходимое время – 4-6 часов.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (на 18-20 дни менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Для точной диагностики необходимо исследовать как АГ + АТ, так и иммунный статус. Наличие интерферона в сыворотке крови более 2 ЕД говорит об острой инфекции.

Цели:

1. Ослабление выраженности или уменьшение продолжительности таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия.

2. Сокращение срока полного заживления поражений.

3. Уменьшение продолжительности и выраженности выделения вируса в местах поражения.

4. Уменьшение частоты и тяжести рецидивов.

5. Элиминация инфекции для предотвращения рецидивов.

Последняя цель может быть достигнута только в случае, если лечение химиопрепаратами начато в течение первых 24 часов после первичного инфицирования, что позволило бы предотвратить переход вируса в латентное состояние.

1. Активная вакцинотерапия не представляется привлекательной и результативной:

– видовые особенности иммунного ответа человека. Отменить иммунотолерантность, являющейся причиной иммунодефицита, можно только вакциной, созданной из аутоштамма вируса.

– вакцина обязательно должна включать в себя вирусную ДНК или ее фрагменты, которые могут быть использованы самой клеткой для создания мутантной ДНК, стать антигенным началом для избирательной иммунологической толерантности (дополнительный иммунодефицит).

– вакцина может индуцировать каскад моноклонального иммунного ответа в условиях гипоантигенемии, развитие аутоиммунной реакции. Бессистемность лечения больных может привести к развитию аутоиммунных заболеваний – демиелинизации ЦНС.

На западе в настоящее время отказались от вакцинотерапии.

2. Интерфероногенез. Пик сывороточной концентрации интерферона при вирусной инфекции достигается к 3-4 суткам, к восьмым суткам – концентрация становится иммунологически незначимой. А иммунологически значимые титры антител достигаются ко второй неделе. Пик виремии начинается с 3-4 и продолжается до 11 суток. Если принять во внимание последние данные, свидетельствующие о том, что при рецидивах уровень продукции интерферонов перманентно возрастает, имеется не количественное нарушение синтеза интерферона, а нарушение соотношения его форм (80% – альфа), – то имеет ли смысл дополнительная стимуляция интерфероногенеза?

3. Использование иммуномодуляторов. Наибольший ответ вызывается у тех клеток, которые случайно в этот момент оказались в индуктивной фазе пролиферации. В ситуации персистенции и истощения активности клонов специфических клеток у больных с рецидивами такая терапия не имеет смысла, она может привести лишь к блокаде функций клеток мишеней.

4. Использование стандартного иммуноглобулина возможно только в первые часы с момента заражения, когда вирус еще не внедрился в клетки. Позже иммуноглобулины будут способствовать появлению вирусных антигенов на поверхности клеток, уничтожению инфицированных клеток либо путем комплемент-опосредованного лизиса, либо за счет антител-зависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Поэтому необходимо комбинировать иммуноглобулины с ацикловиром. (14)

В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2, вирусом varicella-zoster, ЦМВ. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов – ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.

Попытки одновременного применения иммуномодуляторов, индукторов интерферона, гормонов тимуса, адаптогенов и т.п. с целью активизации факторов иммунной защиты и повышения эффективности лечения лишены серьезных оснований. Нет ни одного исследования, выполненного в рамках доказательной медицины, свидетельствующего о положительном влиянии подобного рода "сопутствующей" терапии. (29)

Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против герпесвирусов, за исключением вируса varicella-zoster. Локальный характер поражения и латентное течение инфекции без вирусемии приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращает очередного рецидива. (29)

Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и, в сочетании с системным введением, при герпетическом кератите. При его осуществлении в продромальном периоде или сразу после первичных проявлений длительность обострения уменьшается и выраженность симптомов смягчается. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений. (29)

Ацикловир – крем 5%. Наносить 5 раз в день с интервалом 4 часа, исключая ночное время, в течение 5-10 дней.

Пантенол – аэрозоль. Наносится на пораженные участки с расстояния 10 см 4-6 раз в день в течение 2 недель (в межрецидивный период).

Госсипол – линимент 3%. Местные аппликации 4-6 раз в день в течение 5-7 дней.

Гевизош -мазь. 3-5 раз в день в течение 3-12 дней.

Оксолиновая мазь 0,25-3%.

Теброфеновая мазь 0,5-2%.

Алпизариновая мазь 2-5%. Производное флавоноидов, действующих на внеклеточно расположенный вирус – только кожные проявления. (36)

Риодоксоловая мазь 0,25-1%.

Эпиген-спрей

Т.о., единственная патогенетически оправданная терапия – противовирусные средства, наибольшее значение среди которых имеет ацикловир.

Ацикловир (зовиракс). Синтетический ациклический пуриновый нуклеозид. Его применение основано на том свойстве ВПГ, что при репликации ДНК для последующих поколений вирионов материнский вирус берет необходимые нуклеотиды из своего окружения – из цитоплазмы инфицированной им клетки. Если насытить дефектными нуклеотидами клетки, образуются нежизнеспособные вирусы и дефектная ДНК, блокируется механизм размножения вируса.

Ацикловир полностью нетоксичен для клеток организма. В инфицированных клетках присутствует вирусный фермент тимидинкиназа, превращающий ацикловир в активную монофосфатную форму, для которой клеточная мембрана непроницаема. Монофосфат накапливается в инфицированной клетке. Тот же фермент катализирует образование трифосфата – гомолога гуанозинтрифосфата, который встраивается в реплицирующуюся вирусную ДНК. Чем активнее идет процесс фосфорилирования ацикловира, тем больше его поступает в инфицированные клетки (для сохранения равновесия концентраций). В результате концентрация ацикловира в инфицированных клетках увеличивается стократно. ДНК-полимераза неинфицированных клеток не реагирует на препарат, – отсюда отсутствие побочных эффектов.

Недостаток препарата – невысокая биодоступность (10-30%).

ОРОФАЦИАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Орофациальный герпес чаще вызывается ВПГ-1. Первичный эпизод обычно протекает в виде гингивостоматита и фарингита, рецидивы, как правило, в виде herpes labialis.

Лечение первичного эпизода проводится одним из противогерпетических ЛС для приема внутрь:

ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;

ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;

валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней;

фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч в течение 5 дней.

Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.

При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением, которое проводится 5% кремом ацикловира или 2% кремом пенцикловира. Эффективность терапии зависит от сроков ее начала. Терапию следует начинать при появлении первых признаков наступающего рецидива в виде легкого зуда, парестезий, покраснения или в течение первых суток после появления пузырьковых высыпаний. Крем наносят на очаги поражения 5-6 раз в сутки в течение 5-10 дней. При наличии вторичной бактериальной инфекции элементы обрабатываются антисептиками. Местное лечение можно сочетать с системным, в случаях обширных поражений и частых рецидивов. При этом используется один из нижеприведенных режимов терапии внутрь, которые обладают равной эффективностью:

ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;

ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;

ацикловир 0,8 г каждые 12 ч в течение 5 дней;

валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней;

фамцикловир 0,125 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Генитальный герпес вызывается обоими серотипами: ВПГ-1 (до 10%) и ВПГ-2 (90% случаев). Около 30% первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ-1, однако число рецидивов значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Поэтому идентификация типов ВПГ имеет определенное значение для прогнозирования течения заболевания.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 сут после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем.

Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов. Задержка приема очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого "прорыва" – возобновления репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса:

лечение первичного эпизода инфекции;

эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива);

профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.

ПЕРВИЧНЫЙ ЭПИЗОД ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г x 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч.

Длительность терапии: 5 дней

Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.

При первичном эпизоде герпетического проктита суточная доза ацикловира должна быть увеличена (внутрь 0,4 г x 5 раз в сутки в течение 7-10 дней).

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Эпизодическая терапия

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г х 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,125 г каждые 12 ч.

Длительность терапии: 5 дней, валацикловир – 3-5 дней.

Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 24 ч; фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 12 ч.

Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия показана при частоте обострений 6 и более эпизодов в год. Число рецидивов при этом уменьшается на 75% и более, облегчается их клиническое течение и улучшается психосексуальное самочувствие больных.

При рецидивировании чаще 10 раз в год возможно применение супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25 г или 0,5 г каждые 12 ч. Существующий опыт применения супрессивной терапии показал ее эффективность и безопасность. Длительность курса составляет от 3-6 мес до 1 года и более.

После 1 года такого лечения необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания. При этом достаточно наблюдение в течение как минимум 2 обострений.

Местное лечение генитального герпеса наружными формами противогерпетических препаратов неэффективно. При присоединении вторичной бактериальной инфекции, пораженные участки обрабатываются антисептиками.

Влияние супрессивной терапии на уменьшение асимптоматического выделения вируса и, соответственно, уменьшение риска передачи вируса продолжает изучаться.

Диссеминированная инфекция. Внутривенное использование ацикловира каждые 8 часов в течение 5-7 дней из расчета 5-10 мг/кг массы тела. (37)

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами вируса (5%), когда не действуют самые высокие дозы ацикловира, валацикловира и фамцикловира, альтернативным препаратом является фоскарнет (в России не зарегистрирован). Этот аналог пирофосфата ингибирует активность вирусной ДНК-полимеразы в концентрациях, которые не нарушают работу клеточной ДНК-полимеразы (синтез вирусной ДНК происходит в 4 раза быстрее, чем клеточной). (36) При своевременном применении фоскарнет полностью подавляет размножение вируса и предотвращает формирование герпетических везикул. Вводится в/в 0,04 мг/кг каждые 8 ч до ликвидации клинических проявлений.

Следует рекомендовать больной воздерживаться от половой жизни до полной эпителизации очагов. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Половых партнеров, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса – лечить.

Имеются данные о том, что вирус простого герпеса проходит через поры в латексе, и презерватив не является защитой от заражения. Эти выводы были сделаны по результатам массовой профилактики СПИДа в США, направленной на повышение использования презервативов. Заболеваемость ЗППП в результате этого снизилась,а заболеваемость герпес--вирусной инфекцией не изменилась. Хотя вероятно это явилось следствием не прохождения вируса через презерватив, а заражения разными формами при орогенитальных контактах: поскольку твирус, вызывающий лабиальный герпес у одного человека, при заражении партнера может вызвать у него генитальный герпес. В любом случае презерватив во время обострения как профилактику заражения использовать необходимо. Даже если партнер заражен и тоже болеет генитальным герпесом – повторные заражения могут усилить тяжесть течения заболеания у него.

Необходимо своевременно выявлять и лечить другие заболевания, передающиеся половым путем, усугубляющие тяжесть генитального герпеса, снижающие общий и местный иммунитет.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У ПАЦИЕНТОВ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ (29)

Поражения, вызванные ВПГ у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, лучевая, химиотерапия и др.), встречаются довольно часто и характеризуются тяжелым и нередко атипичным течением.

Эпизодическая терапия рецидивов

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4 г 5 раз в сутки; валацикловир внутрь 1 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч.

Длительность терапии: 5-10 дней.

Супрессивная терапия

Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4-0,8 г каждые 8-12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч.

При тяжелом течении эпизодов, а также при осложненной форме (диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит, менингит, энцефалит и др.) как при отсутствии, так и при наличии иммунодефицитного состояния, необходимо в/в введение ацикловира в дозе 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней или до выздоровления.

В США специфические антитела к ВПГ-2 выявляются в среднем у 20-30% беременных. Если мать – носитель первичной инфекции, в 50% случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива этот показатель составляет 8%. 70% детей с неонатальным герпесом рождаются у матерей без выраженной клиники (35) (а первичная инфекция в 65% протекает бессимптомно). При невынашивании герпес-инфекция обнаруживается в 4-8 раз чаще. (13) Наибольшая инфицированность регистрируется у женщин с угрожающим выкидышем (66%) и самопроизвольным абортом (47,3%). Генитальный герпес является причиной самопроизвольных прерываний беременности в связи с инфицированием плода. (6) Герпесвирусы, в т.ч. и ВПГ, по тератогенной значимости занимают второе место после вируса краснухи. (1)

Организм новорожденного иммунодефицитен по обоим звеньям (иммунокомпетентная система сформирована, но высок иммуносупрессивный потенциал). Степень иммунодефицита зависит от срока доношенности. Особенно новорожденные чувствительны к ДНК-содержащим вирусам, вызывающим стойкие рецидивирующие инфекции (ЦМВ, герпес).

Врожденный генитальный герпес наблюдается у 1 ребенка из 30 тыс. живых, однако смертность в этой группе составляет 70% (9, 33), оставшиеся в живых дети страдают тяжелыми неврологическими последствиями. Здоровыми из выживших остаются 15%. В США каждый год рождается от 400 до 1000 детей с неонатальным герпесом. Атипичное течение генитального герпеса опаснее.

Журнал «Infectious diseases in children» (40) сообщает о результатах проспективного исследования, проведённого группой ученых из Вашингтонского университета в период с января 1982 по декабрь 1999 гг. во главе с Z.A. Brown. В данной работе были изучены факторы, способствующие передаче вируса простого герпеса (ВПГ) от инфицированных матерей новорожденным.

Всего в исследование было включено 58362 беременных женщины, из них у 40023 проведено выделение культуры ВПГ из цервикального канала и наружных половых органов, а у 31663 выполнены серологические исследования на ВПГ.

Вирус к моменту родов обнаружен у 202 женщин, при этом 10 новорожденных (5%) имели симптомы врождённой герпес-вирусной инфекции.

Как оказалось, наибольший риск инфицирования новорожденных характерен для женщин, у которых не отмечено проявлений генитального герпеса, и инфицированных через половых партнеров на поздних сроках беременности. Другими факторам риска можно считать первый эпизод инфекции во время беременности, выделение ВПГ из цервикального канала, обнаружение ВПГ-1 во время родов, инвазивные процедуры мониторинга, проводимые во время родов, родоразрешение ранее 38 недель и возраст матери моложе 21 года.

Частота врождённой инфекции, вызванной ВПГ, составляет 54:100000 живых новорожденных, матери которых являются серонегативными; у женщин, имеющих антитела только к ВПГ-1, этот же показатель снижается до 26, а у серопозитивных в отношении ВПГ-2 – до 22. Отмечено, что наличие у женщины в анамнезе указаний на перенесённую инфекцию, вызванную ВПГ-2, значительно снижает риск передачи ВПГ-2 ребёнку и практически исключает передачу ВПГ-1. Это объясняется действием трансплацентарных антител на оба типа вируса, а также защитным действием ВПГ-2 в отношении развития у беременной генитальной формы ВПГ-1.

Критическим фактором для снижения инфицирования новорожденных является и избранный способ ведения родов. Было отмечено, что родоразрешение путём кесарева сечения снижает риск передачи вируса от инфицированной матери ребёнку с 7,7% до 1,2% (р=0,047). Так, более редкое выявление ВПГ у детей, родившихся у женщин с генитальными проявлениями инфекции, связано с обязательным выполнением в этом случае родоразрешения путём кесарева сечения. (Infectious diseases in children 2003; 3: 70)

Пути передачи инфекции: (23)

1. Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается примерно в 5%. Обычные ее проявления – поражения кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро– или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним (в первые сутки) развитием клинической картины неонатальной инфекции у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. При инфицировании женщины на сроке 32 недель беременности трансплацентарно поражаются 10% плодов, накануне родов – 40-60%. (2) Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности (на 5 день заболевания), может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений не представляется возможным на основании литературы.

3. В 85% инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу. При этом передача инфекции возможна даже при бессимптомном ее течении.

4. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медперсонала в 5-10%.

Передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте, длительности безводного промежутка, применения при родоразрешении различных инструментов, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.).

При тяжелой герпетической инфекции повреждения плода могут возникнуть без передачи вируса плоду, а в связи с общими нарушениями в оганизме беременной (лихорадка, интоксикация).

1. Локальная форма с поражение кожи и слизистых. Частота – 45%. Летальность при отсутствии лечения – 18%, при применении ацикловира в/в – 0%.

2. Локальная форма с поражением ЦНС (энцефалиты). Частота – 35%. Летальность при отсутствии лечения – 56%, при лечении ацикловиром в/в – 15%. Кисты сосудистых сплетений, гидроцефалия, вентрикуломегалия без гидроцефалии (атрофия). Кисты помле некроза, рубцы, глиоз.

3. Диссеминированная форма. В патологический процесс вовлекается несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники (TORCH-синдром). Летальность без лечения – 90%, при лечении – 57%. Несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается высоким (50%). Частота выявления – 25%.

1. Гормональная иммуносупрессия. ГКС при гиперандрогении, невынашивании, миастении.

2. ФПН. Часть антител IgG, защищающих плод, не проходят через поврежденную плаценту.

3. Атипичное или бессимптомное течение (70% риск инфицирования – могут быть недоказанные рецидивы) инфекции.

4. Незрелость, гипотрофия плода.

Любой, фактор, вызывающие крактовременное состояние ИД у беременной, приводит к снижению трансплантационного перехода противовирусных антител к плоду и генерализации инфекции.

1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров.

2. Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтителен культуральный метод).

3. Тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

4. Госпитализация женщин из группы риска во второе акушерское отделение за 2 недели до родов, исследование содержимого цервикального канала.

5. Изоляция новорожденного от инфицированнной матери.

Необходимо иметь в виду, что невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери новорожденному. Большинство случаев неонатальной передачи герпесвирусной инфекции (70%) происходит от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования.

Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.

Первый приступ герпеса в I триместре – прерывание беременности. Очередное обострение в I триместре – риск уродств плода остается до 8% .

Ситуация 1. Встречается редко. Беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов (за 1 месяц). Риск развития неонатального герпеса – 70%. Родоразрешение путем кесарева сечения по возможности до разрыва плодных оболочек. Примерно в 10% это не удается, тогда вероятна внутриутробная восходящая инфекция. При герпетическом поражении шейки матки оперативное родоразрешение не предупреждает заражение новорожденного. При этом применяется внутривенное введение ацикловира новорожденным. Ацикловир применяется и при невозможности КС, а также при длительности безводного периода более 4-6 часов (для кесарева сечения уже поздно). Применение ацикловира обязательно и является единственным способом терапии при диссеминированных формах генитального герпеса с развитием гепатита или энцефалита.

Ситуация 2. Встречается более часто. За неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. Риск неонатальной инфекции 2-5%, т.к. имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию. Кесарево сечение. В ситуации, когда роды прошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути предварительно были дезинфицированы. При наличии факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервикально-вагинальные очаги поражения) применяется ацикловир, как в ситуации 1.

Ситуация 3. Наиболее частая акушерская ситуация. У беременной или ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. Вирусологическое подтверждение инфекции. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Культуральное исследование генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных берутся мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 часов после родов. Возможно применение иммуноглобулина – 3 курса за беременность и ацикловира за 2 недели до родов по 250 мг 4 раза в день 2 недели, тогда интранатальное заражение будет исключено. Специфичечкий противогерпетический иммуноглобулин при беременности нельзя. Хорошо ПЦР за 2 недели до родов.

Ситуация 4. 2/3 случаев неонатального герпеса. Ни у женщины, ни у партнеров в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. Риск неонатального герпеса 0,01%. Неизвестно, является ли это следствием бессимптомной первичной или вторичной инфекцией. (Известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает бессимптомно.) Обычные меры предосторожности против заболеваний, передающихся половым путем (использование презервативов, по крайней мере, в течение последних 2 месяцев беременности).

1. При наличии признаков герпеса лечение новорожденных проводится незамедлительно ацикловиром в/в 30-60 мг/кг/сут в 3 введения в течение 21 дня. (29)

2. Иммуноглобулины: цитотек, пентаглобин.

3. Антибиотики (подавление активизирующейся флоры). Нетромицин, роцефин.

4. Улучшение гемодинамики ГМ – инстенон. Действует на магистральные сосуды. Улучшает также дренажную функцию бронхов, активирует РФ (лечит "синдром вялого ребенка"). (23)

См. Инфекции, вызываемые вирусом варицелла зостер, и беременность

Библиография:

1. Арестова И.М. "Клиническое значение герпесвирусной инфекции при беременности". Автореф. дисс...канд. мед. наук. Минск, 93г.

2. Атаева Г.Б. "Особенности течения беременности и родов у женщин с генитальным герпесом". Автореф. дисс...канд. мед. наук. М., 92г.

3. Баринский И.Ф., ред. "Герпесвирусная инфекция". М., 90г.

4. Баринский И.Ф., Львов Н.Д., Самойлович Е.О. "Химиотерапия герпетической инфекции". "Вопросы вирусологии", 86г, №1.

5. Баринский И.Ф., Попова О.М., Константинова И.В., Гребенюк В.Н., Кузнецов В.П., Ершов Ф.И., Лаврухина Л.А., Рыкова М.П. "Показатели гамма-интерфероновой и нормальной киллерной активности лимфоцитов при генитальном герпесе и влияние на них специфической вакцинотерапии и интерферонотерапии". "Вопросы вирусологии", 85г, №3.

6. Бодяжина В.И. "О герпетической и папилломавирусной инфекции половых органов". "Акушерство и гинекология", 88г, №5.

7. Брязжикова Т.С. "Этиологические особенности и клинико-иммунологические проявления современной герпетической инфекции". Автореф. дисс...канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 95г.

8. "Герпетический иммунодефицит как условие генерализации патологического процесса". Ред заметка. "Вопросы вирусологии", 90г, №6.

9. Давлятова Н.П. "Клиника и диагностика атипичныхформ генитального герпеса". Автореф. дисс...канд. мед. наук. М., 93г.

10. Дмитриев Г.А. "Обнаружение герпетических вирусах в гонококках". "Вестник дерматологии и венерологии", 86г, №5.

11. Кацитадзе А.Г. "Роль микоценоза, вызванного Candida albicans и ВПГ-2, при уретритах и вульвовагинитах". "Вестник дерматологии и венерологии", 90г, №8.

12. Коломиец А.Г., Вотяков В.И., Дубойская Г.П., Коломиец Н.Д., Полещук Н.Н. "Экспериментальная герпетическая инфекция ЦНС с преимущественным поражением спинного мозга". "Вопросы вирусологии", 91г, №1.

13. Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г., Малевич Ю.К. "Изучение причинно-следственных отношений между невынашиванием беременности и герпетической инфекцией". "Акушерство и гинекология", 84г, №5.

14. Кострова О.М., Львов Н.Д., Алешкин В.А., Баринский И.Ф. "Гамма-глобулины в профилактике и терапии герпесвирусной инфекции". "Вопросы вирусологии", 91г, №3.

15. Лебедева Н.Н. "Клинико-иммунологическая характеристика больных простым герпесом с учетом применения противовирусных препаратов". Автореф. дисс...канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 96г.

16. Львов Н.Д., Самойлович Е.О., Баринский И.Ф. "Комбинированная терапия герпесвирусной инфекции (экспериментальные и клинические данные)". "Вопросы вирусологии", 92г, №1.

17. Ляшенко А.В., Рузаев Л.Н., Подоплекин В.Д., Уразова Л.Н. "Экспрессия генома латентных герпесвирусов у здоровых лиц и онкологических больных". "Актуальные проблемы современной онкологии", 89г, №7.

18. Малевич Ю.К., Коломиец А.Г., Русак О.В., Коломиец Н.Д. "Клиника генитальной герпетической инфекции во время беременности". "Акушерство и гинекология", 89г, №10.

19. Малиновская В.В., Темичев Е.В., Панасюк А.Ф., Семенова Т.Б. "Интерфероновый статус при рецидивирующем генитальном герпесе". "Вопросы вирусологии", 91г, №3.

20. Маслюкова Т.М., Валько Л.В., Атаева Г.В. "Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных у женщин с ЦМВ и генитальным герпесом". "Российский вестник перинатологии и педиатрии", 93г, №5.

21. Мельникова В.Р., Кобринский Г.Д., Лидок М.Ю., Баринский И.Ф. "Комбинированное лечение экспериментального генитального герпеса препаратами интерферона и ациклогуанозина при системном и местном введении препаратов". "Вопросы вирусологии", 93г, №2.

22. Мошкалов А.В. "Клинико-эпидемиологические аспекты генитального герпеса". "Вестник дерматологии и венерологии", 92г, №8.

23. Никонов А.П., Асцатурова О.П. "Генитальный герпес и беременность". "Акушерство и гинекология", 97г, №1.

24. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. "Кожные и венерические болезни". М., 85г.

25. Покидышева Л.Н., Темичева Е.В. "Действие интерферона на репродукцию вируса простого герпеса в опытах in vitro". "Вопросы вирусологии", 86г, №1.

26. Посевая Т.А., Рыбникова М.В., Давыдова А.А., Захарова Н.А., Шабалина Н.В., Данилюк О.С., Семенова Т.Б., Опарина Н.И., Баринский И.Ф. "Методы вирусологической диагностики герпетической инфекции у беременных женщин и новорожденных детей". "Вопросы вирусологии", 91г, №4.

27. Посевая Т.А., Цукерман В.Г., Шуваева Н.Н., Бусуек И.Н., Баринский И.Ф. "Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт их лечения противогерпетическими препаратами". "Вопросы вирусологии", 91г, №1.

28. Потекаев Н.С., Носик Н.Н., Самгин М.А., Кудратуллаев К.Н., Лаврухина Л.А. "Опыт лечения рецидивирующего герпеса ларифаном и герпетической вакциной". "Клиническая медицина", 92г, №1

29. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова) – 2002 г

30. Рукавишникова В.М., Самсонов В.А. "О противогерпетическом препарате тромантадине". "Вестник дерматологии и венерологии", 88г, №3.

31. Семенова Т.Б., Красников Д.Г. "Влияние герпетической инфекции на здоровье женщины и ребенка". "Педиатрия", 90г, №10.

32. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. "Кожные и венерические болезни". М., 95г.

33. Сметник В.П., Марченко Л.А., Давлятова Н.Р., Львов Н.Д. "Клиника и диагностика атипичной формы генитального герпеса". "Акушерство и гинекология", 89г, №10.

34. Сметник В.П., Тумилович Л. Г. "Неоперативная гинекология". Санкт-Петербург, 95г.

35. Степина В.Н., Афанасьева Т.А., Евтушенко В.В., Пивник А.В., Ряшенцев М.М., Андреев Ю.Н., Гурцевич В.Э. "Вирус герпеса человеческий типа 6 (HHV-6) и его распространение в стране ". "Вопросы вирусологии", 93г, №2.

36. Федоров С.М., Колиева М.Х., Резайкина А.В. "Современные аспекты лечения герпетической инфекции". "Вестник дерматологии и венерологии", 94г, №4.

37. Хахалин Л.Н., Абазова Ф.М. "Принципы патогенетической противогерпетической химиотерапии острой и рецидивирующей герпетической инфекции". "Терапевтический архив", 95г, №1.

38. Эбралидзе Л.К., Хамаганова И.В., Мальцева Н.Н. "Генерализованный герпес у беременных". "Вестник дерматологии и венерологии", 90г, №8.

39. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=240 – Int J Cancer 2001; 94: 749-752

40. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=842 – Babies more commonly infected with HSV when acquired late in pregnancy. Infectious diseases in children 2003; 3: 70

См. также другие статьи, обзоры, переводы научной периодики, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"